Оптимизация терапии больных среднетяжелым и тяжелым псориазом

• Автор: Арнаутова, Мария Сергеевна
• Шифр специальности: 14.01.10
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2013
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 124 с. : 20 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Эпидемиология, классификация, клинические проявления псориаза, современные подходы к определению степени тяжести болезни
1.2. Современная концепция терапии пациентов со среднетяжелым и тяжёлым псориазом, оценка эффективности и безопасности лечения в соответствии с принципами доказательной медицины
1.2.1. Метотрексат в лечении пациентов с псориазом среднетяжелой
и тяжёлой степени
1.2.2. Особенности применения гепатопротектеров в лечении больных псориазом среднетяжелой и тяжёлой степени
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Клиническая характеристика пациентов, критерии включения, критерии исключения, дизайн исследования
2.2. Эпидемиологические методы
2.3. Методологические основы определения степени тяжести псориатической болезни
2.4. Анкетирование пациентов
2.5. Статистическая обработка полученного масива цифр и приёмы доказательной медицины
ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ПСОРИАЗОМ НАСЕЛЕНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ГЛАВА 4. ОБЪЕКТИВИЗАЦИЯ ПРОЦЕССА ИЗМЕРЕНИЯ ПЛОЩАДИ ПОРАЖЕНИЯ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ И РАСЧЕТА ИНДЕКСОВ PASI И BSA
4.1. Техническая характеристика и описание предложенного нами устройства для измерения площади поражения кожных покровов
4.2. Разработанная нами компьютерная программа для вычисления площади поражения кожных покровов
4.3. Предложенная нами компьютерная программа для расчета индекса BSA
ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СО СРЕДНЕТЯЖЕЛЫМ И ТЯЖЕЛЫМ ПСОРИАЗОМ В РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ГРУППАХ
5.1. Система оценки эффективности результатов лечения
5.2. Динамика клинических проявлений псориаза в процессе лечения пациентов различных групп
5.3. Протективный эффект силимара у больных псориазом среднетяжелой и тяжёлой степени при лечении метотрексатом
5.4. Исходы лечения и клинические примеры
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования
Поиск новых путей повышения эффективности лечения больных псориазом продолжает оставаться одной из актуальнейших проблем современной дерматологии (Корсунская И.М., Дворянкова Е.В., 2007; Бакулев A.JL, 2008; Luca Т., Pathirana D., et al., 2012). В Российской Федерации за последние годы отмечается рост заболеваемости псориазом с изменением структуры его клинических проявлений: нарастает удельный вес тяжелых, инвалидизирующих форм, резистентных к традиционным методам терапии (Кубанова A.A., 2010).
Особенно трудно поддаются лечению больные со среднетяжелым и тяжелым псориазом. Комплексное лечение данной категории пациентов предусматривает длительный приём препаратов, возможным побочным действием которых является токсическое воздействие на клетки печени (Олисова О.Ю., 2004; Иванов О.Л., Львов А.Н., 2005; Орлов Е.В. и др., 2013; Hamilton R., Kremer J., 1997; Winterfield L.S., 2005; Kalb R.E. et al., 2009).
Одним из эффективных препаратов, применение которого предусмотрено стандартом оказания медицинской помощи больным псориатической болезнью (утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30 мая 2006 г. № 433), является метотрексат. Этот препарат широко используется при среднетяжелой и тяжелой форме псориаза (Бадокин В.В., 2004; Угрюмова Е.В., 2008; Rosenbaum М., Roenigk H., 1984; Barland C., 2003). К его несомненным достоинствам можно отнести быстроту и выраженность наступления терапевтического эффекта, а также возможность применения у пациентов, резистентных к другим методам терапии (Владимиров В.В., 2006; Крюкова А.Я., 2007; Шакуров И.Г. и др., 2009; Grills С., 2006; Miele L., Vallone
S., et. al., 2009).
Однако, у метотрексата есть побочные эффекты, одним из которых является токсическое воздействие на гепатоциты (Короткий, Н.Г., 2005; Uhleh

функционального состояния печени у больных псориазом (Гулиев М.О., 2007; Зайцева О.В., Жукова Н.В., 2009).
У пациентов со среднетяжелым и тяжелым псориазом в большинстве случаев наблюдают повышение содержания печёночных энзимов, что указывает на возможную деструкцию мембран и цитолиз печеночных клеток, особенно на фоне применяемых цитостатических препаратов, таких как метотрексат (Загретдинова P.M., Шараев П.Н., и др., 2002; Paul D., 2001; Fraser A., Morton D., 2002; Резникова М.М., Тогоева J1.T., и др., 2003).
Gelfand J.M. (2007) при оценке функционального состояния печени у больных псориазом на фоне получаемого ими лечения выявил достоверно более выраженную активность индикаторных клеточных ферментов печени, особенно трансаминаз АлАТ и АсАТ, снижение средних показателей содержания альбуминов и гамма - глобулинов. По данным систематического обзора из 1113 пациентов с псориатичсской болезнью средняя и тяжелая степень фиброза, а также цирроз печени развивается в среднем у 15,3%, 1,3% и 0,5%, соответственно через 3 года терапии метотрексатом.
Wolkenstein P., Valeyrie-Allanore L., Bastuji-Garin S., et al., (2010) проанализировав в рандомизированном исследовании токсичность длительного применения метотрексата среди 565 пациентов и воздействия низких доз на их организм обнаружили в 7 случаях лейкопению и 48 случаях -повышение уровня АлАТ и АсАТ.
Национальным Институтом Здоровья Франции (NIH) в 2010 году (Pathirana D., Nast A., et al., 2010) было проведено рандомизированное, двойное слепое, проспективное исследование гепатотоксичности метотрексата у больных с различной терапевтической патологией, в том числе кожной. Наблюдение велось за 3808 пациентами, причём повышение активности печеночных ферментов встретилось у 7,4% от количества тех пациентов, кто получал метотрексат при средней продолжительности лечения 55,8 месяца (диапазон 27-180 месяцев).