Клиническая эффективность рекомендаций по диагностике и лечению остеоартроза крупных суставов в общей врачебной практике

• Автор: Максимов, Дмитрий Михайлович
• Шифр специальности: 14.01.04
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2013
• Место защиты: Екатеринбург
• Количество страниц: 106 с. : 11 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. ОСТЕОАРТРОЗ КАК МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА
1.2. Существующие проклемм и организации медицинской помощи больным с остеоартрозом
1.3. Клинические руководства-золотой стандарт медицинской информации
1.4. Особенности внедрения медицинских знании в практическое здравоохранение
1.5. Варианты внедрения клинических рекомендации
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Гипотеза исследования и изучаемые клинические исходы
2.2. Расчет размера выборки
2.3. Особенности формирования выборки
2.4. Принципы обработки данных и статистического анализа
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1. Клинические характеристики пациентов
3.2. Факторы, влияющие на выраженность болевого синдрома и скованности
3.3. Характеристика медицинских мероприятий у пациентов выборки
3.4. Динамика показателей альгофункцнонального индекса VOMAC
3.5. Предикторы клинического улучшения
3.6. Динамика индекса массы тела
3.7. Динамика частоты проведения рентгенографии коленных суставов
3.8. Динамика приверженности пациентов к различным методам лечения
3.8.1. Динамика использования анальгетиков
3.8.2. Динамика использования ортопедических приспособлений (трости)
3.8.3. Динамика приверженности клечебиой гимнастике
3.8.4. Динамика использования средств альтернативной медицины
3.8.5. Изменение числа пациентов, которые приняли участие в образовательных программах, посвященных остеоартрозу
3.9. Клинические примеры
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. Остеоартроз (остеоартрит, ОА) является наиболее распространенной патологией суставов, составляя, по разным данным, 45 - 49% в общей структуре ревматических заболеваний [1, 10, 118]. Заболевание характеризуется локальным разрушением суставного хряща, ассоциировано с ремоделированием подлежащей костной ткани и нередко осложняется синовитом. К характерным клиническим проявлениям ОА относятся боль в области сустава и крепитация, при прогрессировании заболевание может приводить к сужению суставной щели, формированию остеофитов и существенному ограничению функциональной активности [110]. Во всех странах, где наблюдается тенденция к старению населения, доля пациентов с ОА неуклонно нарастает. По данным ряда авторов клинически выраженный ОА коленных суставов встречается у 10% лиц старше 55 лет [58, 100] или приблизительно у 125 взрослых из 1000 [11]. Среди всех заболеваний опорно-двигательного аппарата у взрослых по частоте обращений к врачу общей практики ОА уступает только боли в спине, а среди лиц 75-84 лет выходит на первое место [94]. ОА является ведущей причиной нарушений двигательной активности у пожилых людей [117], нередко приводит к инвалидизации, требует длительного лечения и серьезных финансовых затрат, как со стороны самого пациента, так и со стороны государства [4, 10, 11, 100]. Высокая распространенность ОА и его выраженное влияние на качество жизни определяют медикосоциальную значимость этого заболевания.
Несмотря на распространенность ОА, текущую ситуацию по выявлению и адекватному лечению этого заболевания в Российской Федерации следует признать неудовлетворительной, особенно на уровне врачей первичного звена. Это проявляется как в поздней диагностике, так и в нерациональной терапии и низкой приверженности пациентов врачебным рекомендациям [6, 10], что закономерно приводит к низкой эффективности лечения нередко при значительных затратах.

Усугубляет ситуацию обилие противоречивых публикаций по диагностике и лечению ОА, из которого практикующему врачу нередко трудно выделить наиболее достоверную и научно обоснованную информацию.
Одним из средств, которые способны восполнить существующий информационный дефицит, являются так называемые клинические рекомендации или руководства (КР), аккумулирующие лучший мировой опыт диагностики и лечения определенных заболеваний, в том числе ОА. КР представляют собой положения, разработанные по определенной системе и предназначенные для того, чтобы облегчать врачам и пациентам выбор наиболее подходящих медицинских мероприятий в конкретных клинических ситуациях [36]. Появляется все больше данных, что КР способны улучшить качество медицинской помощи, исходы у пациентов и удовлетворенность врачей своей работой, кроме того, их внедрение улучшает экономическую эффективность здравоохранения [113]. Однако наличие клинических руководств само по себе еще не означает, что их положения автоматически будут использоваться на практике. В реальности оказалось, что трудности и неудачи при использовании КР настолько существенны, что позволяют говорить о целой пропасти между теоретической наукой, которая производит медицинские знания, и реальной клинической практикой, для которой эти знания предназначены [78]. Препятствия для внедрения медицинских инноваций могут встречаться на различных уровнях, начиная от предпочтений пациентов и врачей и заканчивая особенностями системы здравоохранения и рынка медицинских услуг. Становится очевидным, что недостаточно просто получить высококачественные доказательства, необходимо предусмотреть механизм их внедрения и оценить их эффективность в реальных условиях [30, 67].
Научные исследования, позволяющие проверить эффективность КР в условиях практического здравоохранения, относятся к так называемым прикладным испытаниям. Дизайн подобных исследований позволяет учитывать многие особенности обычных пациентов: коморбидность, прием нескольких медикаментов и низкую приверженность к лечению [118]. Одним из вариантов прикладных исследо-

стрнровало значимых изменений основных показателей в группе вмешательства, кроме уменьшения количества направлений на рентгенографию и уменьшения назначения парацетамола. В группе, где к наблюдению были подключены медицинские сестры, дополнительно уменьшилось количество направлений к ортопе-дам-ревматологам, уменьшился уровень боли, при этом отчетливо выросло количество назначаемых парацетамола, НПВГТ и опиоидов. Авторы пришли к заключению, что обучение врачей общей практики в сочетании с предоставлением напечатанных руководств и брошюр для пациентов не влияют на исходы у пациентов и болезнь - специфическое качество жизни, хотя и улучшают некоторые показатели медицинской помощи, особенно при регулярном наблюдении со стороны медицинских сестер [32].
Вопросы этики проведения кластерных испытаний и информированного согласия также представляют определенную сложность. Традиционное информированное согласие, подписываемое пациентом, теряет свой смысл, поскольку вмешательство производится на уровне кластера (например, на уровне врача), и у пациента нет выбора, как такового. В подобных случаях этичность вмешательства и получение согласия на участие в исследовании должны рассматриваться с учетом мнения врачей и организаторов здравоохранения, представляющих кластер, что налагает на них, а также на организаторов исследования, особую ответственность [47]. При этом, прежде всего, необходимо следовать интересам кластера, как медико-социальной единицы, и интересам всех его членов в отдельности, как врачей, так и пациентов [38]. Кроме того, отсутствие индивидуального выбора не освобождает от необходимости информировать пациентов об особенностях исследования, получать у них согласие на забор анализов, использование персональной информации и т.п., если подобные процедуры являются частью исследования [38].
Таким образом, не вызывает сомнения важность проведения прикладных исследований в Российской Федерации, где доказательная медицина и клинические рекомендации делают только первые шаги. Выявление наиболее эффективных