Осложненные аневризмы брюшной аорты (анализ летальности; тактика лечения)

• Автор: Тищенко, Иван Сергеевич
• Шифр специальности: 14.00.44
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2007
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 0 с. : 164 ил.

Оглавление
Введение
Глава 1. Литературный обзор
Глава 2. Материалы и методы исследования
1. Характеристика групп больных
2. Методы исследования
3. Методы лечения
4. Методы статистической обработки материала
Глава 3. Результаты исследования
1. Клиническая картина осложненных форм АБА
2. Значение инструментальных методов в диагностики осложненных форм

3. Результаты лечения осложненных АБА
4. Микотические аневризмы
5. Аортодуоденальные свищи
6. Неопернрованные больные с разрывами АБА
7. Острые симптомные аневризмы брюшной аорты
7.1 Результаты операций у больных с острыми симптомными аневризмами брюшной аорты
7.2 Результаты наблюдения больных с острыми симптомными АБА
Глава 4. Обсуждение результатов
Разрывы АБА
Острые симптомные АБА
Выводы:
Практические рекомендации:
Список литературы
Введение
Аневризма брюшной аорты (АБА) - является грозным заболеванием системы кровообращения, поражающее людей старшей возрастной группы. Частота встречаемости в нашей стране в среднем составляет 40 на 100000 населения [52], а в мире по разным данным варьирует от 3 до 117 человек на 100000 населения [84, 85, 151]. Среди мужчин встречаемость АБА в 3-8 раз выше, чем у женщин [51, 66, 84, 199]. Начало заболевания приходится на 50-60 лет, а средний возраст мужчин при данной патологии достигает 70-80 лет и женщин - 80-90 лет [84]. Среди хирургических вмешательств выполняемых в США по поводу артериальных аневризм три четверти приходится на АБА [179].
Опасность данной патологии заключается в неблагоприятном характере ее естественного течения, конечным результатом которого является разрыв аневризмы и летальный исход. За последние десятилетия во всем мире отмечается рост заболеваемости АБА [89, 203, 139], что связано не только с всеобщим старением население и улучшением качества диагностики, но и увеличением распространенности данного заболевания в популяции [115].
Со времени первой успешной резекции АБА в 1951 г. Dubost [130] и в нашей стране в 1958 г. Жмуром, достигнут значительный прогресс в плановых вмешательствах по поводу этого заболевания В настоящее время летальность при плановых операциях не превышает 3-7% [62, 4, 96, 183] в том числе и у больных высокого риска и составляет в среднем 5% [53, 152, 146].
Соответственно росту заболеваемости АБА и, несмотря на все увеличивающееся количество плановых вмешательств, количество случаев разрывов аневризм неуклонно растет [261] и составляет в среднем от 6 до 16 человек на 100000 населения в год [152, 111]
В свою очередь, несмотря на прогресс в сосудистой хирургии и экстренной медицине за последние десятилетия, уровень операционной летальности при разрывах АБА сохраняется на высоком уровне и составляет от 23 до 80% [17, 43, 63, 119, 117, 162].

Данный разброс в летальности объясняется различным контингентом оперируемых больных и принципом их селекции в каждой конкретной хирургической клинике. В целом, общая летальность при разрывах аневризм, с учетом добольничной - может превышать 90% [85].
Практически во всех исследованиях, посвященных проблеме разрывов АБА, прослеживается прямая зависимость уровня операционной летальности от тяжести шока. Т.е. у больных, оперированных в шоке, летальность более чем в два раза превышает летальность гемодинамически стабильных больных [158. 215, 147, 256, 141]. Учитывая строгую корреляцию состояния гемодинамики и летальности, больных с разрывами аневризмы можно условно разделить на две группы - со стабильной и нестабильной гемодинамикой. На основании этого некоторыми отечественными авторами предложена классификация разрыва АБА по клиническому течению: молниеносный, острый и подострый [44]. или -молниеносный разрыв, разрыв с нарастающей клинической картиной, разрыв с дальнейшей стабилизацией клинической картины, «волнообразное» течение разрыва АБА [58]. С одной стороны, выделение гемодинамически стабильных больных с т.н. подострым течением разрыва дает возможность провести комплексное обследование и предоперационную подготовку в дооперационном периоде [44. 58]. С другой стороны, на любом этапе дооперационного периода у гемодинамически стабильных больных может произойти ухудшение состояния вследствие внезапного продолжения кровотечения и декомпенсации шока. Летальность у этих больных оказывается выше, чем у тех, кто изначально поступал и был оперирован в шоке [259].
Многие исследователи искали пути к снижению летальности и оценки прогноза выживаемости у больных с осложненными формами АБА. Оценивались факторы, на основании которых статистически достоверно можно было бы предсказать исход лечения конкретного больного: факторы, связанные с больным и его состоянием (возраст, пол, сопутствующая патология, тяжесть шока) [147, 148, 168], связанные с организацией экстренной медицинской службы (срок доставки больного, дооперационные реанимационные

Потеря сознания является неблагоприятным прогностическим фактором летальности, цифры которой при наличии этого фактора составляют 74-76% [147, 73]. Самым плохим прогностическим признаком является развивающаяся фибрилляция желудочков или зафиксированная асистолия. В наблюдении Johansen погибли все больные, у кого был зарегистрирован эпизод остановки сердца перед операцией [162]. Лучшие результаты получены в клинике May о -летальность у таких больных составила 85% [212], однако в эту группу вошли также и больные, у которых не определялось артериальное давление, т.е. находящихся в глубокой гипотонии, но без остановки сердца.
5. Анемия
Низкие показатели гемоглобина и гематокрита при поступлении отражают величину кровопотери и естественно определяют прогноз у больного с разрывом АБА. Однако абсолютные цифры этих лабораторных показателей не связаны напрямую с тяжестью шока и не являются независимыми факторами прогноза летальности. По данным Halpem уровень гемоглобина менее 100 г/л достоверно является значимым фактором летальности и при унивариатном, и при мультивариантном анализе [147]. В исследовании Wakefield операционная летальность у больных составила 27%, если гемоглобин при поступлении был более 110 г/л, и 67 %, если - менее 110 г/л [256]. По данным Hoffman цифры гематокрита не влияли на летальность [158], такие же результаты получены Burgess [157].
Анализ прогностических факторов летальности.
Улучшить показатели летальности при разрывах АБА возможно и с помощью лучшего «отбора» больных для оперативного вмешательства. Неправильная оценка больного при поступлении приводит к продлению его страданий и большей трате врачебных и больничных ресурсов. С другой стороны ошибочным может оказаться и отказ больному в спасительной операции и возможности вернуть его к полноценной жизни. Halpem в своем исследовании выделил три фактора достоверно прогнозирующих летальность: гемоглобин менее 100 г/л, потеря сознания (в анамнезе) и повышение уровня