Ведение пациентов с острым коронарным синдромом на базе первичного осудистого центра городской клинической больницы скорой медицинской помощи

• Автор: Шевченко, Иван Иванович
• Шифр специальности: 14.01.05
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2013
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 329 с. : 54 ил.

СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
Г ЛАВА 1. Анализ путей повышения эффективности диагностики, лечения
и прогнозирования течения острого коронарного синдрома
1.1. Этиология и патогенез острого коронарного синдрома
1.2. Лабораторные методы диагностики возможного повреждения
миокарда
1.3. Тромболитическая терапия пациентов с OKCnST
1.4. Эхокардиографические параметры пациентов с ОКС
1.5. Классические ЭКГ методы обследования пациентов с ОКС
1.6. Автоматический анализ амплитудно-временных параметров
ЭКГ современными кардиоанализаторами
1.7. Перспективы применения прогностических моделей при
ведении больных с ОКС
1.8. Регистры острого коронарного синдрома
ГЛАВА 2. Структура клинических исследований пациентов
2.1. Формирование групп пациентов
2.2. Классические электрокардиографические исследования
2.3. Электрокардиоанализатор ЭК 12К
2.4. Дополнительные амплитудно-временные характеристики ЭКГ
2.5. Маркеры повреждения миокарда: Tnl, MB КФК
2.6. Патологоанатомические исследования пациентов с ОКС
2.7. Эхокардиографические исследования пациентов с ОКС
2.8. Коронароангиография
2.9. Участие в регистре ОКС РЕКОРД
2.10. Регистр РЕКОРД
2.11. Регистр ACS Snapshot 2009
2.12. Статистические методы обработки данных
ГЛАВА 3. Характеристики пациентов с острым коронарным синдромом
по данным регистров
3.1. Регистр РЕКОРД
3.1.1. Постгоспитальные характеристики пациентов в первые
полгода
3.1.2. Данные пациентов через год после выписки
3.1.3. Наблюдение за пациентами в течение второго года
3.1.4. Динамическое наблюдение в течение третьего года
3.1.5. Динамика параметров пациентов за три года наблюдения
3.1.6. Выводы по данным исследования РЕКОРД
3.2. Регистр ОКС РЕКОРД
3.3. Динамика данных, полученных в регистрах РЕКОРД
и РЕКОРД
3.4. Результаты регистра ACS Snapshot 2009
3.5. Госпитальные характеристики пациентов в 2011 году
ГЛАВА 4. Амплитудно-временные электрокардиографические параметры
пациентов с острым коронарным синдромом
4.1. Длительность и динамика зубца Р
4.2. Временные характеристики интервала QR
4.3. Временные характеристики интервала RS
4.4. Временные характеристики комплекса QRS
4.5. Амплитудные изменения сегмента ST
4.5.1. Сумма элевации сегмента ST
4.5.2. Сумма депрессии сегмента ST
4.6. Длительность и динамика интервала QT
4.7. Отношение длительности интервала QT к QTc
4.8. Дисперсия интервала QT
4.9. Динамика частоты сердечных сокращений
ГЛАВА 5. Оценка эффективности тромболитической терапии у пациентов
с острым коронарным синдромом
5.1. Клинико-электрокардиографические критерии проведения ТЛТ
5.2. Динамика суммы элевации сегмента ST
5.3. Динамика суммы отклонения сегмента ST у пациентов с ТЛТ
5.4. Изменение процессов деполяризации при проведении ТЛТ
5.5. Госпитальная динамика параметров ЭКГ у пациентов с ТЛТ
5.6. Дискриминантная модель с последовательным включением
переменных
5.7. Клинические примеры
5.8. Взаимодействие первичного и регионального сосудистых
центров
ГЛАВА 6. Анализ летальности, прогнозирование течения и исхода ОКС
6.1. Динамика летальности пациентов с ОКС за период 1993-2011 г
6.2. Факторы госпитальной летальности
6.3. Анализ летальности пациентов в регистрах РЕКОРД
6.4. Клинико-электрокардиографические критерии
прогнозирования течения ОКС
6.5. Дискриминантная модель прогнозирования течения ОКС
6.6. Клинические примеры
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЯ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление
АКК - антагонисты кальциевых каналов
АКШ - аортокоронарное шунтирование
АЛАТ - аланинаминотрансфераза
АРМ - автоматизированное рабочее место
АС - аспирин
АСАТ - аспартатаминотрансфераза
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время
ББ - бета-адреноблокаторы
БРА - блокаторы рецепторов к ангиотензину
БСЖК - белок, связывающий жирные кислоты
ДАД - диастолическое артериальное давление
ЕОК - Европейское общество кардиологов
ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИБС - ишемическая болезнь сердца
КАГ - коронароангиография
КДД - конечное диастолическое давление
К ДО - конечный диастолический объем

КСО - конечный систолический объем КФК - креатинфосфокиназа КШ - кардиогенный шок ЛДГ - лактатдегидрогеназа ЛЖ - левый желудочек
МВ КФК - МВ фракция креатинфосфокиназы
МО - минутный объем сердца
НМГ - низкомолекулярный гепарин
НП - нитропрепараты
НФГ - нефракционированный гепарин
ОИМ - острый инфаркт миокарда

точки, включавшей все случаи смерти за 30 дней, кривые выживаемости практически совпали друг с другом. Таким образом, единственным преимуществом те-нектеплазы по сравнению с альтеплазой оказалось удобство введения препарата.
С целью повышения эффективности тромболизиса важным представляется продолжающийся поиск оптимальных комбинаций тромболитиков с препаратами антитромбоцитарного действия, такими как ингибиторы ИЬЯПа рецепторов тромбоцитов, клопидогрелем [34,145,257], а в последнее время также с ингибиторами тромбина (гепарины с низким молекулярным весом, гирудин, гирулог) [304,324,378,434]. Показано, что назначение антитромбоцитарных препаратов [347] и ингибиторов тромбина одновременно с тромболитиками способствует ограничению роста тромба, а также прпятствует повторному тромбообразованию после растворения тромба [34,236,451].
В 2001 году были опубликованы результаты исследования ASSENT-3 (The Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen-3) [102,421], подтвердившие преимущества комбинации стандартной дозы тенектеплазы с эноксапарином. Кроме того, половинной дозы тенектеплазы с НФГ и абсикеима-бом по сравнению с комбинацией стандартной дозы тенектеплазы и НФГ: суммарная частота смерти, за 30 дней наблюдения составила для указанных комбинаций 11,4 (р = 0,0001). Отмечено, что проблема резидуального стеноза после ТЛТ остается во многом не решенной и чрезвычайно важной, так как частота реокклюзий в первые 2-3 недели после успешного тромболизиса составляет 8-12%, а в течение 1 года наблюдения - 15-25%.
Современные исследования рекомендуют всем пациентам нагрузочную дозу аспирина 250 мг и 300 мг клопидогрел, которые улучшают прогноз (первая доза пациентам старше 75 лет - 75 мг) [1,34,216,311]. Применение НФГ рекомендуется больным, получающим фибринспецифические тромболитические препараты. Следует отметить, что в последнее время наблюдается тенденция к использованию гепарина у всех больных, получающих лечение стрептокиназой. Согласно рекомендациям в/в инфузия НФГ осуществляется в течение 48 ч, первоначально вводят в/в болюсом 60 МЕ/кг препарата (не более 4000 ME) и начи-