Современные подходы к диагностике холедохолитиаза и папиллостеноза у больных с хроническим калькулезным холециститом

• Автор: Фрейдович, Дмитрий Анатольевич
• Шифр специальности: 14.00.27
• Научная степень: Кандидатская
• Количество страниц: 120 с.

Глава 1. Диагностика и лечение патологических изменений желчевыводящих протоков у больных с хроническим калькулезным холециститом (анализ современного
состояния проблемы)
Глава 2. Клинический материал и методы исследования
2.1 Клиническая характеристика больных
2.2 Методы обследования больных
2.3 Лечение больных
2.4 Методы статистической обработки данных
Глава 3. Результаты исследования
3.1 Результаты обследования и лечения больных
основной группы
3.2 Определение вероятности патологических изменений
желчевыводящих путей у больных с
хроническим калькулезным холециститом
3.3 Результаты диагностики и лечения пациентов
контрольной группы
3.4 Оценка эффективности диагностической системы
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АлАТ - аланинаминотрансфераза
АсАТ — аспартатаминотрансфераза
БСДК - большой сосочек двеннадцатиперстной кишки
В/в ХГ - внутривенная холангиография
ГГТП - гаммаглутамилтранспептидаза
ГПП — главный панкреатический проток
ДК - диагностический коэффициент
ДПК - двеннадцатиперстная кишка
ЖВП — желчевыводящие протоки
ЖКБ - желчнокаменная болезнь
ЖП - желчный пузырь
ИОХГ - интраоперационная холангиография
КТ - компьютерная томография
МРХГ - магнитно-резонансная холангиография
ОБП - острый билиарный панкреатит
ОЖП - общий желчный проток
ПКН - печеночно-клеточная недостаточность
ПХЭС - постхолецистэктомический синдром
СО - сфинктер Одди
ТОХ - терминальный отдел холедоха
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЧЧХГ - чрескожно-чреспеченочная холангиография
ЩФ - щелочная фосфатаза
ЭПД - эндоскопическая папиллодилатация
ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия
ЭРГХ - эндоскопическая ретроградная холангиография
ЭУС - эндоскопическая ультрасонография
ЕДК - сумма диагностических коэффициентов
Актуальность проблемы
Распространенность желчнокаменной болезни чрезвычайно высока и неуклонно возрастает в последнее время [12, 25, 80, 101, 114, 196].
Зачастую трудности диагностики и лечения больных с ЖКБ обусловлены не столько камнями в желчном пузыре, сколько различными осложнениями калькулезного холецистита: холедохолитиазом, папиллосте-нозом и их сочетанием [5, 14, 26, 33,34,40,58, 73,90, 130, 131, 161, 169]. С развитием современных технологий в медицине, стало ясно, что в подавляющем большинстве случаев плохое качество жизни пациентов, перенесших холецистэктомию, обусловлено недиагностированными до и/или во время операции изменениями желчных протоков и БСДК [6, 21].
Диагностика холедохолитиаза и стеноза БСДК основывается на клинических, лабораторных и инструментальных данных [5, 13, 25, 27, 35, 42, 45, 52, 54, 62, 63, 73, 80, 82, 85, 87, 89, 91, 95, 106, 115, 126, 138, 141, 147, 161, 169, 182]. Учитывая различную информативность и инвазивность инструментальных методов исследования, многими клиниками предпринимались попытки создать оптимальный алгоритм их применения в зависимости от вероятности обнаружения указанных патологических изменений [2, 6, 55,85, 89,93, 115, 132, 145, 158, 160, 169, 174, 179, 182, 183, 185, 187, 193, 194]. Для определения вероятности наличия камней в гепатикохоле-дохе и папиллостеноза авторами принимаются множество клинических, лабораторных и ультразвуковых критериев. Однако единодушия в этом вопросе не достигнуто.
Помимо различий в построении диагностической программы отмечаются и разногласия в определении оптимального пути лечения пациентов с калькулезным холециститом и патологическими изменениями желчных протоков. В этом вопросе можно выделить, по крайней мере, две диаметрально противоположных тенденции. Одна часть исследователей пред-

Методы прямого контрастирования желчных путей
Фистулохолангиографию (п=1 (0.8%)) выполняли через установленный во время операции дренаж Кера. Для контрастирования желчных путей использовали 10-20 мл 76% раствора триомбраста в разведении физиологическим раствором в соотношении 1:3. Под контролем электроннооптического преобразователя рентгеновских лучей (Advantx Legacy DC, General Electric) через наружный дренаж протока начинали введение контрастного вещества, оценивая при этом состояние общего печеночножелчного протока (его контуры, диаметр, гомогенность просвета). При ги-перпрессии (избегая болевых ощущений у больного) добивались контрастирования внутрипеченочных протоков. Нормальным считали диаметр печеночно-желчного протока не превышающий 7 мм. Обязательным являлись оценка функциональной активности сфинктера Одди (ритмичность и ширина его открытия) и определение времени эвакуации контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. По результатам исследования судили о наличии патологических изменений желчевыводящих протоков или БСДК.
Эндоскопическую ретроградную холангиографию (п=56 (47.1%)) выполняли в отделении эндоскопии натощак, в положении больного на левом боку и на животе, через 30-40 минут после стандартной премедикации. Премедикация включала следующие препараты: внутримышечное введение наркотических анальгетиков (промедол), спазмолитиков (но-шпа, папаверин, бускопан), холинолитиков (атропин, метацин, платифиллин) за 30 минут до вмешательства; местная анестезия глотки 10% раствором лидо-каина непосредственно перед введением эндоскопа; при необходимости -внутривенное или внутримышечное введение седативных препаратов (седуксен, реланиум).
При осмотре околососочковой области и БСДК придавали значение состоянию слизистой сосочка (гиперемия, отек, бледность слизистой, на-