Сравнительная оценка эффективности оперативного лечения больных рефрактерной глаукомой с использованием клапана Ahmed и шунта Ex-PRESS

• Автор: Харша, Ахмед Алиевич
• Шифр специальности: 14.01.07
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2014
• Место защиты: Санкт-Петербург
• Количество страниц: 93 с. : 22 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Глаукома как социальная проблема
1.2. Рефрактерная глаукома:
определение понятия и классификация
1.3. Хирургическое лечение глаукомы
1.3.1. Клапан Ahmed™ (Ahmed Glaucoma Valve)
в хирургии рефрактерной глаукомы
1.3.2. Фильтрующее устройство EX-PRESS®
в хирургии рефрактерной глаукомы
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы
Одной из ведущих причин потери зрения в мире является глаукома, занимающая второе место после катаракты в нозологической структуре слепоты, поэтому чрезвычайно важными остаются вопросы совершенствования диагностики и лечения этого заболевания [76].
Значительная группа наиболее тяжелых форм заболевания объединена термином «рефрактерная глаукома» (франц. ге1тас1а1ге - невосприимчивый). Точного определения термина «рефрактерная глаукома» до сих пор нет. К этой категории относят первичную оперированную глаукому, требующую повторного хирургического вмешательства из-за повышения внутриглазного давления (ВГД), неоваскулярную глаукому различного происхождения, врожденную, юношескую, а также большинство видов вторичной глаукомы - посттравматическую, факогенную, глаукому при афакии и артифакии [10, 11, 16, 26, 29, 87, 177].
Главная особенность всех форм рефрактерной глаукомы — особо упорное клиническое течение заболевания, что проявляется устойчивостью, невосприимчивостью к традиционным видам терапевтического и хирургического лечения. Хирургия часто оказывается неэффективной из-за патологически выраженной и быстрой фибропластической реакции, что приводит к интенсивному рубцеванию и быстрой облитерации вновь созданных путей оттока водянистой влаги. В результате некомпенсации ВГД происходит быстрое снижение зрительных функций вплоть до полной их утраты [10, 11, 26, 108, 125, 219, 227].
В настоящее время существует три основных хирургических подхода к лечению больных с рефрактерной глаукомой: циклодеструктивные
вмешательства, стандартная фильтрующая хирургия с интраоперационным применением цитостатиков и дренажная хирургия.

К операциям, направленным на снижение продукции водянистой влаги, относится лазерная циклокоагуляция. Когда речь идет о рефрактерной глаукоме, указанные вмешательства, как правило, являются вторым этапом лечения, если фистулизирующие операции, даже при неоднократном выполнении не приводят к стабильной нормализации ВГД [77, 206].
Наиболее распространены следующие виды гипотензивных хирургических операций: проникающие (трабекулэктомия и ее модификации) и непроникающие глубокие склерэктомии (НГСЭ), которые создают новые или стимулируют существующие пути оттока.
Одним из наиболее радикальных и действенных способов лечения рефрактерной глаукомы и практически единственным способом поддержания оттока водянистой влаги в условиях выраженной фибробластической активности тканей глаза, приводящей к грубому рубцеванию и облитерации сформированных в ходе операции путей оттока водянистой влаги, является использование дренажных, шунтирующих или клапанных имплантов [99, 152, 161, 162, 163, 182, 192, 199, 200, 228].
Общая эффективность хирургического использования шунтовых дренажей, по данным литературы, колеблется от 35 до 100%; их предпочтительность по сравнению с другими методиками не оспаривается большинством авторов [75, 134, 136, 137, 155, 225, 233, 242, 247, 248].
Все дренажи можно разделить на три группы: сетоны, шунты и клапаны [90]. Сетоны (коллагеновые, гидрогелевые, полиуретановые, лавсановые, силиконовые и т.д.) препятствуют срастанию поверхностного и глубокого склеральных лоскутов. Шунты (импланты Molteno, Baerveldt) обеспечивают пассивный отток водянистой влаги в субконъюктивальное или супрахориоидальное пространство. Теоретически, клапаны (Krupin-Denver, Ahmed™) обеспечивают регулируемый отток водянистой влаги.
За рубежом наиболее распространенными моделями стали дренажи A.C. Molteno (1969, 2001), Т. Krupin (1980), S.S. Schocket (1982), G. Baerveldt (1991) и Ahmed [15, 191,221].

меньшей необходимости в использовании медикаментозных препаратов в отдаленном послеоперационном периоде у больных после имплантации устройства EX-PRESS®. В то же время, Seider и соавт. (2011) не выявили значимых различий в частоте послеоперационных осложнений и используемой послеоперационной медикаментозной терапии у больных после трабекулэктомии и имплантации устройства EX-PRESS®.
В 2009 г. Е.М. Kanner et al. были представлены результаты трехгодичного исследования. Обследовано 345 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, у которых на 231 глазу был имплантирован EX-PRESS® шунт, а на 114 глазах произведена имплантация шунта в сочетании с факоэмульсификацией. Гипотензивный эффект был достигнут в 94,8% и в 95% случаев соответственно. В ряде случаев в послеоперационном периоде возникала блокада дренажа нитями фибрина. В раннем послеоперационном периоде отмечалась резкая гипотония, которая со временем разрешалась.
Помимо применения мини-шунта при комбинированной одномоментной хирургии катаракты и глаукомы, имплант использовался и в сочетании с некоторыми другими антиглаукоматозными операциями (при неоднократно оперированной, увеальной, неоваскулярной, при синдроме Стюрж-Вебера) [138, 184].
В рандомизированном исследовании L. de Jong (2009) проводил сравнение результатов имплантации фильтрующего устройства EX-PRESS® и трабекулэктомии на 80 глазах больных с открытоугольной глаукомой. У всех пациентов в послеоперационном периоде была достигнута стабилизация ВГД (4-18 мм рт.ст.) без использования гипотензивных препаратов. Через 3 года у 66,7% больных после имплантацией фильтрующего устройства EX-PRESS® и у 41,0% больных с трабекулэктомией сохранялось нормализованное ВГД (р=0,02). Через 4 года после операции 12,8% больных с имплантированным EX-PRESS® шунтом и 35,9% больных после проведенной трабекулэктомии имели стабильное ВГД на фоне применения гипотензивных препаратов. На пятом году после операции различие между больными, имеющими стабильное ВГД с применением