ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ СТЕНОЗОВ ПИЩЕВОДА, КАРДИИ И ПИЩЕВОДНЫХ АНАСТОМОЗОВ САМОРАСПРАВЛЯЮЩИМИСЯ ЭНДОПРОТЕЗАМИ

• Автор: Пермяков, Виталий Борисович
• Шифр специальности: 14.01.17
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2013
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 164 с. : 26 ил.

Введение
Г лава 1.

Глава 2. Глава 3.

Глава 4.
Заключение
Выводы

Практические

рекомендации

Список
литературы
Приложения
СОДЕРЖАНИЕ

Эндоскопическое стентирование бластоматозных стенозов верхних отделов желудочно-кишечного тракта саморасправляющимися металлическими протезами (обзор литературы)
Клиническая характеристика больных с бластоматозным поражением пищевода, кардии и пищеводных анастомозов
Техника эндоскопического стентирования бластоматозных поражений пищевода, кардии и пищеводных анастомозов саморасправляющимися эндопротезами
3.1. Аппаратура и инструменты
3.2. Выбор эндопротеза
3.3. Варианты техники эндоскопического стентирования
Результаты эндоскопического стентирования при бластоматозном поражении пищевода, кардии и пищеводных анастомозов
4.1. Непосредственные результаты стентирования при различных способах имплантации стентов
(технический успех)
4.2. Осложнения эндоскопического стентирования и способы их коррекции
4.3. Отдаленные результаты эндоскопического стентирования

Введение
Актуальность проблемы
В момент установления диагноза больные раком пищевода и желудка с вовлечением кардиоэзофагеальной зоны, но без поражения привратника зачастую являются неоперабельными в связи с запущенностью процесса. Продолжительность жизни у инкурабельных пациентов с выраженной дисфагией составляет в среднем 90 дней (Monga S.P. et al., 2000). Радикальное лечение может быть выполнено лишь у 20-30% больных с 5-летней выживаемостью в пределах 10,3-35% (Мирошни-ков Б.И., Лебидинский K.M., 2002, Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007, ЧиссовВ.И. и соавт., 2008, SundelofM. et al., 2002, Parkin D.M. et al., 2005, Xinopoulos D. et al, 2005 и др.). Однако, к сожалению, довольно часто у этих пациентов все же предпринимаются различные по объему оперативные вмешательства (экстирпация пищевода, гастрэктомия, резекция проксимального отдела желудка), которые при удачном стечении обстоятельств, если опухоль не оказывается нерезектабельной из-за местной инвазии, обеспечивают наилучшее временное устранение симптомов. Впоследствии, когда возникает рецидив опухоли в зоне анастомоза либо сдавление трансплантата, зоны соустья или отводящей кишки извне, появляются те же проблемы, которые имелись до операции, и таким образом эта категория больных тоже является неотъемлемой частью рассматриваемой группы. В худшем случае, если удалить опухоль хирургическим путем не представляется возможным, выполняется гастро-стомия для питания, которая при этом не обеспечивает пациенту возможности нормального глотания. Шунтирующие операции, безусловно, позволяют принимать пищу перорально, но летальность после них довольно высока. Таким образом, хирургическое лечение рака пищевода и желудка на данной стадии болезни оказывается паллиативным. В конеч-
ном счете, из-за плохого прогноза, короткой продолжительности жизни, значительной частоты осложнений и высокой летальности хирургическому лечению не должно отдаваться предпочтение в сравнении с менее инвазивными технологиями, к которым в настоящее время относится стентирование саморасправляющимися эндопротезами. Этот метод позволяет решить основные задачи - устранить дисфагию, повысить качество и увеличить продолжительность жизни пациентов.
Сейчас можно уже с уверенностью сказать, что эра пластиковых трубчатых стентов, применявшихся для паллиативного лечения злокачественной дисфагии с 1976 г. (Tytgat G.N.J. et al.), практически завершилась и в России. И если всего лишь несколькими годами ранее только в отдельных крупных специализированных лечебных учреждениях имелся опыт использования саморасширяющихся металлических стентов (МНИОИ им. П.А. Герцена - Соколов В.В. и соавт., 2006, Соколов В.В., 2007, РОНЦ им. H.H. Блохина - Малихова O.A. и соавт., 2008, Бурдюков М.С. и соавт., 2009, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН - Гал-лингер Ю.И. и соавт., 2008), то сейчас такие сообщения поступают из различных регионов страны (гг. Москва, Санкт-Петербург, Казань, Пермь, Новосибирск, Красноярск и др.). Это связано с явными преимуществами саморасправляющихся эндопротезов перед пластиковыми.
В мировой литературе описано несколько возможных способов имплантации стентов с помощью эндоскопической техники: под рентгенологическим контролем, который предпочитает подавляющее большинство исследователей (Жарков В.В. и соавт., 2009, Соколов В.В. и соавт., 2012, SiersemaP.D. et al., 1998, 2003, BismarM. et al., 2004 и др.), под визуальным контролем (White R.E. et al., 2009, Austin A.S. et al., 2001, Rathore O.I. et al., 2006, Муравьев В.Ю. Иванов А.И., 2008, Малихова O.A., Поддубный Б.К., 2008, СмирновА.А., 2010), под двойным -эндоскопическим и рентгенологическим - контролем (Бурдюков М.С

фильтрация стенок трахеи и главных бронхов либо сдавление дыхательных путей извне. Поэтому пациентам с локализацией опухоли в верхней и частично средней трети пищевода необходимо в комплекс обследования до стентирования обязательно включать бронхоскопию.
Основным клиническим проявлением различных осложнений стентирования пищевода саморасправляющимися стентами является рецидив дисфагии, который по различным данным встречается от 22% до 50% (Knyrim K. et al., 1993; Bartelsman J.F.W. et al., 2000, Christie N.A. et al., 2001, McGrath K. 2009, Гусев Д.В. и соавт., 2012, Павлов П.В. и соавт., 2012 и др.). Наиболее частыми причинами этого являются: 1) продолженный рост опухоли (обрастание покрытых стентов или прорастание через ячейки непокрытых протезов); 2) дислокация или миграция стента; 3) обструкция пищевыми массами; 4) разрастание грануляционной ткани или гиперплазия слизистой по верхнему или нижнему краю стента (Mayoral W. et al., 2000 - в 30% наблюдений в среднем через 22 недели после имплантации); 5) формирование рубцовых стриктур выше стента; 6) разрушение стента.
Одним из основных способов эндоскопического лечения рецидива дисфагии в большинстве случаев является либо повторное стентирование «стент в стент», либо имплантация нового протеза взамен мигрировавшего или разрушившегося (Соколов В.В. и соавт., 2006, 2008, 2012, Королев М.П. и соавт., 2008, 2009, 2012, ЧикиневЮ.В. и соавт., 2010, Павлов П.В. и соавт., 2012, Фёдоров А.Г. и соавт., 2012, Siersema P.D. et al., 2001, Horns M.Y.V. et al., 2004, Sharma P. et al., 2010 и др.). Так, M.Y.V. Homs и соавт. (2004) установили саморасправляющиеся металлические пищеводные стенты у 216 больных с неоперабельными опухолями пищевода и кардии. Из этого числа у 63 (29%) больных развились 74 эпизода рецидива дисфагии, связанных со стентированием, в результате продолженного роста опухоли, миграции стента, закупорки просве-