Минимально инвазивные вмешательства в торакальной хирургии детского возраста.

• Автор: Митупов, Зорикто Батоевич
• Шифр специальности: 14.01.19
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2010
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 184 с. : 132 ил.

Оглавление
Введение
Глава 1. Обзор литературы
Глава 2. Материалы и методы
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений
2.2. Общая характеристика инструментальных методов исследования
2.3. Эндохирургическое оборудование и инструменты для торакоскопических операций у детей
2.4. Общие принципы торакоскопических операций у детей
Глава 3. Торакоскопическая хирургия при заболеваниях легких
3.1. Торакоскопическая биопсия легких
3.2. Торакоскопическая резекция легких
3.3. Торакоскопические операции при кистозных образованиях
легких
3.4. Торакоскопическая санация плевральной полости при
эмпиеме плевры
3.5. Торакоскопические операции при спонтанном
пневмотораксе
Глава 4. Эндохирургические операции при пороках и
заболеваниях пищевода
4.1. Лапароскопическая кардиомиотомия при ахалазии
пищевода
4.2. Торакоскопическая коррекция атрезии пищевода
Глава 5. Эндохирургические операции при патологии
диафрагмы
5.1. Торакоскопическая коррекция истинных диафрагмальных
ірьіж и релаксации куполов диафрагмы
5.2. Лапароскопическая коррекция парастернальных грыж
5.3. Лапароскопическая коррекция грыж пищеводного
отверстия диафрагмы
5.4. Торакоскопическая коррекция ложных диафрагмальных

Глава 6. Торакоскопические операции при заболеваниях
органов средостения
6.1. Торакоскопическая тимэктомия при миастении
6.2. Торакоскопические операции при кистах и опухолях
средостения
Глава 7. Торакоскопическое клипирование открытого
артериального протока
Глава 8. Клинико-экономический анализ минимально
инвазивных вмешательств
8.1. Сравнительный анализ результатов минимально
инвазивных и традиционных оперативных вмешательств
8.2. Экономическая эффективность минимально инвазивных
вмешательств
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Приложение
Список литературы
Список сокртцений:
ВЧ ИВЛ - высокочастотная искусственная вентиляция легких;
ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
ГЭР — гастро-эзофагеальный рефлюкс;
ДГ - диафрагмальная грыжа;
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;
ИВЛ - искусственная вентиляция легких;
КТ - компьютерная томография;
МРТ - магнитно-резонансная томография;
ОАП - открытый артериальный проток;
РИИ легких - радиоизотопное исследование легких;
ТС - торакоскопия;
УЗИ - ультразвуковое исследование;
ФЭГДС — фиброэзофагогастродуоденоскопия.

ВВЕДЕНИЕ
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в торакальной хирургии детского возраста, существует ряд аспектов, ограничивающих её возможности. Так, использование торакотомии для оперативного доступа к органам грудной полости, до настоящего времени продолжает считаться стандартным выбором. Подобный подход обладает недостатками принципиального характера, которые хорошо известны и могут быть определяющими в выборе тактики лечения пациентов.
Во-первых, торакотомия сама по себе является весьма травматичной процедурой. Зачастую предполагаемая операция оказывается меньше по объёму и повреждающему действию, чем осуществляемый ради неё оперативный доступ. Последний, помимо удлинения времени операции за счет пересечения большого массива тканей грудной стенки, вызывает нарушение дыхательной функции в раннем послеоперационном периоде. Соответственно увеличиваются сроки окончательной реабилитации пациентов.
Во-вторых, негативной оценки заслуживают отдалённые результаты торакотомии. К настоящему времени имеется значительное количество наблюдений, свидетельствующих о развитии скелетно-мышечных нарушений у 25-33% больных, перенесших торакотомию в детском возрасте. Наиболее частыми её последствиями являются высокое стояние плеча и/или лопатки, нарушение функции верхней конечности, деформация грудной стенки, сколиоз, отставание роста молочной железы у девочек, а также ухудшение функции легкого на стороне операции [Вах И., 1999; СЬс1сий Р., 1989; Заш^ишаг Е., 1985; 11йскег1 В, 2000; Vestfelt В, 1991; 2йятап I., 2003].
В третьих, даже широкая торакотомия не во всех случаях способна обеспечить требуемое качество оперативного доступа. Это затрудняет манипуляции хирурга и повышает риск осложнений там, где требуется безупречная визуализация и прецизионная работа с анатомическими структурами.
Наконец, косметические нарушения в виде грубых послеоперационных рубцов сами по себе в ряде случаев требуют дополнительной оперативной коррекции.

нежелательных эффектов надо использовать невысокие цифры давления при инсуффляции углекислого газа (до 8 mmHg) в брюшную полость. Существенным недостатком операции может являться тугая манжета, которая может привести к послеоперационной дисфагии, невозможности отрыжки и рвоты [193, 226, 251]. Основной проблемой в хирургическом лечении ГПОД является развитие рецидива заболевания, особенно это касается детей с неврологическими расстройствами. Именно в этой группе детей наблюдается высокий процент неудач [146, 211].
К ТС операциям на сердце и магистральных сосудах можно отнести клипирование открытого артериального протока, рассечение сосудистых колец, удаление кист, опухолей перикарда, сердца.
Открытый артериальный проток (ОАП) - наиболее часто встречающийся врожденный порок сердца и наблюдается у 1 из 2500-5000 живорожденных. Частота сохранения функционирующего протока значительно возрастает у недоношенных детей. В 1991 г. Laborde F. и Burke R. одновременно сообщили о хирургическом лечении ОАП у детей с помощью ТС клипирования протока [89]. К 1993 г. Laborde F. сообщил о серии наблюдений клипирования ОАП у 38 детей в возрасте от 1,5 месяцев до 7 лет с массой тела от 2,4 до 25 кг со 100% эффективностью [158]. Неоспоримым преимуществом торакоскопического клипирования ОАП, помимо общеизвестных достоинств эндохирургии, является отсутствие инородных тел в просвете сосуда [29, 119, 165]. Наибольшие опасения у противников ТС клипирования ОАП вызывает возможность массивного кровотечения в случае разрыва стенки протока при его мобилизации. Однако этого грозного осложнения можно избежать, если не предпринимать попыток циркулярно выделить ОАП [130, 131]. Hines М. и Bensky А. в 1998 году публиковали отчет о ТС перевязке ОАП у пациентов с массой тела от 654 грамм [130]. Однако авторы не применяли эндохирургическую методику у детей с выражено нестабильной гемодинамикой или находящихся на жестких параметрах ИВЛ. Показанием к ТС клипированию ОАП были средней тяжести сердечная недостаточность с невозможностью прекращения ИВЛ и зависимостью от кислорода. Основная группа детей старшего возраста клинических симптомов не имела, и операции выполняли с целью