Лечебная тактика при внепеченочной портальной гипертензии, развившейся вследствие тромбоза воротной вены

• Автор: Фандеев, Евгений Евгеньевич
• Шифр специальности: 14.01.17
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2014
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 134 с. : 43 ил.

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика клинических наблюдений

2.2. Методы исследования больных

2.3 Методы лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений

у больных с внепеченочной портальной гипертензией и тромбозом воротной вены

ГЛАВА 3. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВНЕПЕЧЕНОЧНОЙ ПОРТАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ТРОМБОЗОМ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ
3.1. Результаты обследования больных
3.2. Оценка морфофункционального состояния печени у больных с
внепеченочной портальной гипертензией и тромбозом портальной системы
3.3. Непосредственные результаты лечения больных
3.4. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВНЕПЕЧЕНОЧНОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ТРОМБОЗОМ ПОРТАЛЬНОЙ
СИСТЕМЫ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ НАБЛЮДЕНИЯ
4.1. Анализ геморрагических осложнений в отдаленном периоде наблюдения
4.2. Анализ тромбоэмболических осложнений в отдаленном периоде наблюдения
4.3. Повторные вмешательства в отдаленном периоде наблюдения
4.4. Анализ выживаемости у больных внепеченочной портальной гипертензией
и тромбозом портальной системы в отдаленном периоде наблюдения
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
95%ДИ 95%-ный доверительный интервал
F F-критерий Кокса для парных сравнений кумулятивных частот, полученных методом Каплана-Майера
Н Н-критерий Крускала-Уоллиса для множественных сравнений количественных признаков
JAK-2 Janus kinase 2 (Янус-киназа 2)
РАІ-І Ингибитор активатора плазминогена I (Plasminogen activator inhibitor I)
U U-критерий Манна-Уитни для парных сравнений количественных признаков
Ф Коэффициент "фи" мощности статистической связи для таблиц сопряженности "2x2"
X2 Статистический критерий "хи-квадрат" для качественных переменных
АВК Антагонисты витамина "К"
АКТ Антикоагулянтная терапия
AT Антитромбин
АФС Антифосфолипидный синдром
ВВ Воротная вена
ВПГ Внепеченочная портальная гипертензия
ВРВ Варикозное расширение вен
втвв Внепеченочный тромбоз воротной вены
гт Г астротомия
ГТА Г астротомия абдоминальным доступом
гтт Г астротомия трансторакальным доступом
дпк Двенадцатиперстная кишка
кт Компьютерная томография
МКА Мезентерикокавальный анастомоз
МРТ Магнитно-резонансная томография
мскт Мультиспиральная компьютерная томография
МТГФР Метилентетрагидрофолатредуктаза
отвв Острый тромбоз воротной вены
ош Отношение шансов
пг Портальная гипертензия
пжк Пищеводно-желудочное кровотечение
ПКА Портокавальный анастомоз
пкш Портокавальное шунтирование
пнг Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
СРА Спленоренальный анастомоз

сэ Спленэктомия
твв Тромбоз воротной вены
тгввк Тромбоз глубоких вен верхних конечностей
тгвнк Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
ТЭЛА Тромбоэмболия легочной артерии
УЗДГ Ультразвуковая допплерография
УЗИ Ультразвуковое исследование
хмпз Хроническое миелопролиферативное заболевание
хтвв Хронический тромбоз воротной вены
ЦП Цирроз печени
цдк Цветное допплеровское картирование
эгдс Эзофагогастродуоденоскопия
ЭЛ Эндоскопическое лигирование
эс Эндоскопическая склеротерапия

(3-адреноблокаторов и сеансы эндоскопического лечения до полной эрадикации ВРВ [128, 154, 155, 163, 168, 192, 193, 208, 219, 224, 276, 308, 321, 335, 364].
То же касается и борьбы с активным ПЖК, а также его вторичной профилактики [12, 40, 88, 96, 101, 105, 128, 140, 146, 163, 168, 192, 208, 219, 224, 246, 280, 318, 321, 335, 364].
Более чем 30% пациентов с ТВВ переносят ПЖК, многие из них - неоднократно. При продолжающемся ПЖК оба метода эндоскопического лечения показали свою эффективность. По данным литературы, ЭС (с использованием 1,5% моррухата натрия, 0,5-1% тетрадецилсульфата, 0,5-1% лауромакрогола (этоксисклерола) и др.) позволяет остановить кровотечение из ВРВ пищевода у 88%-100% больных [9, 40, 85, 95, 96, 101, 117, 192, 219, 335, 364, 379]. Следует также добавить, что ЭС (с использованием тканевого клея п-бутил-2-цианоакрилата) показала свою эффективность при ПЖК из вен желудка и эктопических ВРВ [192, 208, 246, 335, 337]. Однако при использовании склеротерапии часто могут возникать такие осложнения, как образование некротических язв в месте инъекции и вторичные кровотечения из них (8%-30%), стриктуры (6%-20%) и даже перфорация пищевода [9, 30, 39, 40, 85, 88, 95, 96, 100, 101, 146, 165, 192, 208, 215, 216, 335, 337, 338]. Меньшей частотой осложнений (0%-8%) характеризуется ЭЛ, применение которого в настоящее время, по некоторым данным, более предпочтительно при кровотечениях из ВРВ пищевода [9, 39, 40, 85, 88, 100, 101, 117, 128, 140, 163, 192, 208, 246, 280, 335, 336, 337, 339, 381, 382]. Для ЭЛ ВРВ желудка используют нейлоновые петли, устойчивые к действию соляной кислоты. Но главным образом данный метод применяют с целью профилактики кровотечений [40, 101].
Неэффективность эндоскопического гемостаза, по мнению большинства авторов, является показанием к оперативному лечению [40, 54, 85, 100, 101, 110, 128, 146, 163, 168, 171, 192, 208, 224, 288, 289, 308, 311, 312, 314, 321, 328, 334, 335, 337, 339, 368, 369].
В качестве вторичной профилактики эндоскопические методы лечения также демонстрируют высокую эффективность [12, 40, 88, 96, 101, 105, 117, 140, 146, 193, 208, 224, 280, 314, 321, 335, 336, 337, 364, 371, 381]. Браапбег МСУ., ег а1. (2008) было показано, что частота рецидивов ПЖК в течение первого года после лечения не превышала 23% и постепенно снижалась в ходе дальнейшего наблюдения. Рецидивы ПЖК отмечались у больных с вовлечением в тромбоз СВ (повышение риска в 4,2 раза), при сочетании тромбоза СВ с тромбозом верхней брыжеечной вены (повышение риска в 3,4 раза); наличии выраженных асцита (повышение риска в 1,8 раза) и спленомегалии (повышение риска в 2 раза); а также с локализацией ВРВ в фундальном отделе желудка (повышение риска в 5,1 раза) [337].