Комплексное лечение асцитического синдрома в хирургии портальной гипертензии у больных циррозом печени

• Автор: Алиев, Халид Сахиб оглы
• Шифр специальности: 14.01.17
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2013
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 94 с. : 31 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений

Введение
ГЛАВА 1. АСЦИТ КАК ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ И ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
1.1. Терминология, патогенез и классификация асцитического синдрома у больных циррозом печени и портальной гипертензией

1.2. Хирургические методы коррекции асцитического синдрома

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1. Общая характеристика пациентов

2.2. Варианты клинического течения асцитического синдрома

2.3. Характеристика исследуемых групп больных

2.4. Характеристика проведенных исследований

2.5. Технология выполнения малоинвазивных вмешательств
ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ АСЦИТА И ИХ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
3.1. Клинические примеры различных типов асцита
3.2. Сравнительная характеристика клинической симптоматики различных типов асцитического синдрома
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ РЕНТГЕН-ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕДУКЦИИ СЕЛЕЗЕНОЧНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВОТОКА
4.1. Результаты редукции селезеночного артериального кровотока в раннем послеоперационном периоде
4.2. Отдаленные результаты редукции селезеночного артериального кровотока
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ЛИТЕРАТУРА

Список сокращений АС - асцитический синдром
АСППК - аллотрансплантация стволовых и прогениторных печеночных клеток
АЖ - асцитическая жидкость
БЭН — белково-энергетическая недостаточность
ВРВПЖ - варикозное расширение вен пищевода и желудка
ГЛП - грудной лимфатический проток
ГПЭ - гепато-портальная энцефалопатия
НМС — нутритивно- метаболический статус
ОМП - окружность мышц плеч
ОП — окружность плеча
ОММТ - общая мышечная масса тела
ОТП - ортотопическая трансплантация печени
ПГ - портальная гипертензия
ПВШ - перитонео-венозное шунтирование
ЦП - цирроз печени
ПМП - площадь мышц плеча
ПКШ - порто-кавальное шунтирование
ПКСА - порто-кавальный сосудистый анастомоз
РА - резистентный асцит
САК - селезеночный артериальный кровоток
СБАП - спонтанный бактериальный аецнт-пернтоннт
ТКСП — толщина кожной складки плеча
ХГЦН — хроническая гепатоцеллюлярная недостаточность
ЦГД — центральная гемодинамика
ЭЭГ - электроэнцефалография
TIPS - трансыогулярный внутрипеченочный портосистемный шунт

Введенне. Асцитический синдром (АС) является наиболее частым и грозным осложнением цирроза печени (ЦП) и портальной гипертензии (ПГ). Если кровотечение из варикозно- расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ) развивается у 25-50 % больных в течение 10 лет от начала болезни, то асцит возникает у 85% пациентов (2,26,82). Появление асцита считается плохим прогностическим признаком заболевания, свидетельствующим о декомпенсации этого тяжелого страдания.
Сборные данные, представленные в работах А.М. Гранова и А.Е. Борисова (11,12,25,27), показали, что пятилетняя выживаемость пациентов с циррозом печени, но без асцита, составляет 45-80%, тогда как при наличии асцита -- 15-40%. Сам факт наличия асцита свидетельствует о глубоких нарушениях гомеостаза. Выживаемость при сформированном диуретикорезистентном асците в течение 1 года составляет не более 35-50% и лишь 20% живут более 2-х лет (1,45,75,78,84,142).
Однако, всегда ли развитие АС свидетельствует о тяжелой декомпенсации заболевания? По существующим классификационным системам однозначно ответить на этот вопрос невозможно.
Лечение больных с ЦП’и ПГ, осложненных АС, до сих пор продолжает оставаться одной из самых трудных проблем современной гепатологии (3,5,33,34,35,50,55,81). Бесспорным положением является то, что единственно радикальным способом лечения этой категории больных является ортотопическая трансплантация печени (ОТП) (1,6,24,35,50,90). Однако, это утверждение не решает проблему курации пациентов, длительно находящихся в листе ожидания, и тех больных, у которых имеются противопоказания к включению в лист ожидания ОТП (141,146). Эта проблема актуальна как в нашей стране, так и за рубежом, но для отечественных пациентов она стоит наиболее остро, так как количество выполняемых трансплантаций печени несопоставимо с числом больных, нуждающихся в этой операции.
В настоящее время предлагается широкий спектр подходов в лечении резистентного асцита: парацентез с реинфузией асцитической жидкости (АЖ), перитонео-венозное шунтирование (ПВШ), операции на грудном

Диагностика принадлежности к соответствующему функциональному классу основывалась при наличии не менее 3-х параметров, совпадающих с той или иной группой.
Полученные данные существенно отличалась от результатов, основанных на критериях модифицированной системы Чайлда-Туркотта (таблица 3).
Таблица
Распределение пациентов по тяжести течения заболевания
согласно классификации Чайлда-Туркотта при поступлении в стационар
Функциональный класс Количество больных (абс/%)
Группа А (компенсация) - -
Г руппа В (субкомпенсация) 12 17,
Г руппа С (декомпенсация) 55 82,
ВСЕГО: 67
Следует отметить, что полученные данные по оценке тяжести течения заболевания и степени компенсации ХГТДН свидетельствуют о крайней разнородности пациентов с ЦП и ПГ, у которых течение болезни осложнилось развитием асцита. Мы считаем, что возникновение асцитического синдрома не всегда является признаком полной декомпенсации заболевания.
Если придерживаться классификации Чайлда, то крайне сложно строить перспективный прогноз для группы больных, из которых 82% пациентов имеют декомпенсированное течение заболевания. Более того, если ориентироваться на результаты оценки состояния больных по Чайлду-Туркотту, то за чертой оказания более радикальной хирургической помощи оказывается значительная часть пациентов, отнесенных к группе «С». В то же время, результаты оценки тяжести клинического состояния пациентов в исследуемых группах, согласно модифицированной классификации, свидетельствуют о наличии определенных резервов у этих пациентов, что является основанием к проведению более интенсивной терапии с целью перевода в вышестоящий функциональный класс и применению дифференцированной хирургической тактики по лечению асцита.
Таким образом, имеются существенные различия в оценке тяжести течения заболевания при использовании классификации Манукьяна Г.В. и классификации Чайлда-Туркотта. Эти различия лежат в основе неоднозначной трактовки результатов хирургического лечения пациентов с