Выбор объема оперативного вмешательства при гепатоцеллюлярной карциноме на фоне цирроза печени

• Автор: Абиров, Кубанычбек Эсеналиевич
• Шифр специальности: 14.01.12
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2013
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 133 с. : 10 ил.

СОДЕРЖАНИЕ
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1. Этиология /факторы риска
1.2. Скрининг ГЦК
1.3. Методы диагностики ГЦК
1.4. Классификация ГЦК
1.5. Цирроз печени
1.6. Лечение ГЦК
Глава II. Материалы и методы исследования
Глава III. Непосредственные результаты хирургического лечения больных ГЦК на фоне цирроза печени
3.1. Характеристика послеоперационных осложнений
в зависимости от цирроза печени
3.2. Характеристика послеоперационной летальности
в зависимости от цирроза печени
Глава IV Отдаленные результаты хирургического лечения больных ГЦК с сопутствующим циррозом печени
Заключение
Выводы
Список условных сокращений
Список литературы

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы
Решение проблемы лечения рака печени является актуальной задачей современной онкологии. Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) входит в число пяти наиболее распространенных злокачественных новообразований в мире. В России заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой у мужчин - 4,4%, женщин - 1,9% на 100 ООО населения. Мужчины заболевают чаще, чем женщины, их соотношение 2:1 [6]. В большинстве стран мира отмечается рост
заболеваемости и смертности от первичных злокачественных опухолей печени, из них гепатоцеллюлярная карцинома диагностируется у 85% пациентов ГЦК и в большинстве случаев развивается на фоне цирроза. По разным данным у больных гепатоцеллюлярной карциномой диагностика сопутствующего цирроза печени варьирует от 30 до 80% [138]. Известно, что основными предрасполагающими факторами развития гепатоцеллюлярной карциномы являются вирусные гепатиты. В мире вирусным гепатитом В, инфицировано около 350 млн. и гепатитом С 300 млн. человек. Риск возникновения ГЦК при хроническом носительстве вирусов гепатита в 150-200 раз выше, чем у здоровых людей. Последние данные показывают, что среди тех больных, у которых прогрессирование гепатита С дошло до стадии цирроза печени возникновение ГЦК за 15 летний период может составить 60-75%. В Японии гепатит С в 70% всех случаев является причиной развития ГЦК [68, 138], а в США этот показатель равен 30-50% [47].
В конце XX века летальность после резекций печени на фоне сопутствующего цирроза достигала 21% [85]. В последние годы в связи с отработкой хирургической тактики и послеоперационного ведения больных, отмечено улучшение непосредственных результатов лечения. Но, несмотря на это, некоторые исследователи считают цирроз печени прямым противопоказанием к хирургическому лечению, другие рекомендуют операции

ограниченного объема, где должно удаляться не более 1/4 функционирующей печеночной паренхимы [113]. Также существуют публикации, где ортотопическая трансплантация печени предложена как основной метод лечения больных гепатоцеллюлярной карциномой с сопутствующим циррозом печени [135]. Этот вывод связан с тем, что посредством трансплантации печени проводится лечение, как опухолевого процесса, так и сопутствующего цирроза печени. Несмотря на теоретическое преимущество, хорошие результаты после ортотопической трансплантации печени получены только при соблюдении Миланских критериев [75]. И если это объединить с дефицитом донорской печени, когда реципиенты месяцами находятся на листе ожидания, и не все получают долгожданную операцию, а также с пожизненной иммуносупрессивной терапией, то дальнейшие разработки темы рака на фоне сопутствующего цирроза становится еще более актуальным [126].
Кроме того летальность после резекций печени (0-16%), даже выполненных на фоне цирроза, сопоставима с результатами ортотопической трансплантации печени (1,7-18,3%) [39, 141]. Цирроз печени, как любое другое заболевание различен в зависимости от тяжести, и поэтому всех пациентов нельзя объединять в одну группу. До сих пор нет единого мнения о тактике лечения больных ГЦК на фоне цирроза печени. И остро стоит вопрос, при выборе резекции печени, какой объем паренхимы печени с минимальным риском для больного гепатоцеллюлярной карциномой можно удалить на фоне цирроза?
Цель работы
Определить возможный объем операции и критерии, способствующие улучшению результатов лечения у больных гепатоцеллюлярным раком с сопутствующим циррозом печени.

выполненными неанатомическими резекциями [20, 30, 63, 116]. J.M. Regimbeau с соавторами (2002) в своей работе показывают, что у 64 пациентов с небольшими размерами узлов при анатомической и клиновидной резекциях показатели ранних осложнений и смертности статистически не отличались, а вот 5-летняя выживаемость без рецидива была значительно лучше в анатомической группе [105]. М. Yamamoto с соавторами сравнили результаты анатомической и неанатомической резекции печени при одиночном ГЦК, основанное на исследовании 72744 пациентов с ГЦК, которым было выполнено оперативное лечение в период с 1994 по 2001 гг. При этом были получены результаты, где общая безрецидивная выживаемость была выше после анатомических операций (р=0,089). Далее, когда пациенты оценивались в зависимости от размера ГЦК, лучшие результаты безрецидивной выживаемости были показаны в группе пациентов с размерами опухоли от 2 до 5 см, перенесших анатомическую резекцию (р=0,005). Дальнейший анализ показателей нарушений функций печени после операции не показал значимых различий между двумя типами операций. Сделан вывод, что анатомические резекции печени показаны при размере опухоли от 2 до 5 см [20]. Однако S. Такало с соавторами при сравнении выживаемости 251 пациентов при анатомических и неанатомических резекциях печени у пациентов с солитарным ГЦК и объемом поражения 1-2 сегмента по Куино, не выявили достоверных различий ни в уровнях рецидивов (р=0,3), ни в общей выживаемости (р=0,4) между двумя группами [128].
Некоторыми авторами ортотопическая трансплантация печени предложена как основной метод лечения больных гепатоцеллюлярной карциномой с сопутствующим циррозом печени [30, 54, 95, 120, 136]. Этот вывод связан с тем, что посредством трансплантации печени проводиться лечение, как опухолевого процесса, так и сопутствующего цирроза печени. Несмотря на теоретическое преимущество, хорошие результаты после ортотопической трансплантации печени получены только при соблюдении Миланских критериев, так результаты 5-летней выживаемости варьируют от23,8% до 85% [83, 86, 106, 107, 111, 113]. И если это объединить с нехваткой донорской печени, сложностью в подборе