Непсихотические психические расстройства в первичном звене здравоохранения: организационные и клинические аспекты.

• Автор: кузнецова, мария валерьевна
• Шифр специальности: 14.01.06
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2013
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 165 с. : 5 ил.

СОДЕРЖАНИЕ
Введение
Глава 1. Обзор литературы
Необходимость внедрения психиатрической помощи в первичное звено
здравоохранения
Этапы становления междисциплинарной психиатрической помощи: зарубежный и
отечественный опыт
Роль терапевтов первичной медицинской сети в ведении пациентов с психическими расстройствами
Глава 2. Материалы и методы
Глава 3. Структура психических расстройств и организационные формы оказания психотерапевтической помощи в первичном звене здравоохранения
Глава 4. Взаимодействие психотерапевта (психиатра) с участковыми терапевтами в процессе ведения пациентов с непсихотическими психическими расстройствами
Глава 5. Комплексная оценка работы психотерапевтического кабинета территориальной поликлиники
Структура обращений и организация деятельности психотерапевтического кабинета
территориальной поликлиники
Факторы, влияющие на эффективность лечения пациентов с непсихотическими психическими расстройствами в условиях психотерапевтического кабинета территориальной поликлиники
Заключение
Выводы
Список литературы
Приложение 1. Карта обследования психотерапевтических кабинетов
Приложение 2. Анкета по вьивлению представлений терапевтов о психиатрии
Приложение 3. Клинические случаи из практики врача-психотерапевта территориальной поликлиники с краткими комментариями

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы. Распространенность непсихотических психических расстройств у пациентов первичного звена здравоохранения весьма значительна и варьирует от 20% до 60% [Бобров A.E., 1996; Ястребов B.C., 2001; Краснов В.Н и соавт., 2009; Андрющенко A.B., 2011; Kisely S., Campbell L.A., 2007]. Однако лишь небольшая часть больных, нуждающихся в психиатрическом лечении, его получает [Незнанов Н.Г., Коцюбинский А.П., 2009; Бобров А.Е. и соавт., 2013; Clatney L. et al., 2008; Wittchen H-U. et al., 2011]. Наиболее распространены в общей медицинской сети тревожные и депрессивные расстройства, частота которых в контингентах соматических больных выше, чем в общей популяции в 2-3 раза [Bellomo A. et al., 2007].
Значительное место в структуре психических заболеваний у пациентов первичного звена здравоохранения занимают стрессовые расстройства; в особенности состояния, генез которых связан с психологическими последствиями факта инвалидизации или ошибками врачей [Смулевич А.Б. и соавт., 1992; Rothenhausler Н.В., 2006]. Серьезную проблему для первичной медицинской практики представляют также органические и соматогенные психические расстройства, среди которых особенно выделяются сосудистые и нейродегенеративные заболевания [Дамулин И.В., 2009; Селезнева Н.Д. и соавт., 2009; Koepsell T.D., 2012].
Психические расстройства у пациентов первичного звена здравоохранения оказывают негативное влияние на их общее соматическое состояние, приверженность терапии и удовлетворенность медицинской помощью [Оганов Р.Г. и соавт., 2004; Смулевич А.Б., Сыркин A.JL, 2005; Выборных Д.Э. и соавт., 2009; Краснов В.H., Довженко Т.В., Бобров A.E., 2010; Ormel J. et al., 1997,1999; Kathol R.G., 1998; Alonso J., 2012; Ceretta L.B. et al., 2012]. Низкая комплаентность соматических больных, страдающих сопутствующими психическими расстройствами, обусловлена когнитивными, эмоциональными и личностными нарушениями, которые приводят к несоблюдению врачебных рекомендаций и ухудшают качество взаимодействия между врачом и пациентом. Все это серьезно сказывается на результатах лечебно-реабилитационной работы, особенно при хронических заболеваниях [Бобров A.E., 2006; Wang P.S. et al., 2005; Smith R.C. et al., 2003, 2006; McAlister F.A. et al., 2007; Jin J. et al., 2013].

В то же время, недостаточно дифференцированная и целенаправленная терапия психических нарушений врачами-интернистами способствует широкому и необоснованному применению ими транквилизаторов и барбитуратосодержащих седативных препаратов [Дробижев М.Ю., 2002; Сергеев B.C., 2002; Верткин А.Л. и соавт., 2007; Zandstra S.M. et al., 2002].
В многочисленных исследованиях было показано, что ряд психических и соматических заболеваний имеют общие звенья патогенеза [Вельтищев Д.Ю., Лисицына Т.А., 2013; Hanly J.G. et al., 2005; Katon W.J., 2011; Giynas A.M. et al., 2013]. Это обуславливает сходство их клинической картины, затрудняющее дифференциальную диагностику соответствующих психопатологических состояний, а также правильное и своевременное лечение [Александровский Ю.А., 2000; Старостина Е.Г., 2004; Березанцев А.Ю., 2011; Антипова О.С., 2012; Hutter N. et al., 2008; Ceretta L.В. et al., 2012].
Нередко психические расстройства провоцируют возникновение или усугубляют течение соматических заболеваний [Сыркин А.Л., 2003, 2012; Surtees P.G., 2008; Барденштейн Л.М. и соавт., 2012; Michel Т.М. et al., 2008; Koschke М. et al., 2009]. В результате эффективность помощи, оказываемой интернистами, снижается, а связанные с этим экономические и социальные последствия возрастают [Бобров A.E., 2006; Fink М.Р. et al., 2005; Oud M.J. et al., 2010; Rose A.J. et al., 2013].
Направление и лечение пациентов с непсихотическими психическими расстройствами из первичной медицинской сети в психоневрологические учреждения часто оказывается затруднительным ввиду стигматизации, удаленности от места проживания, а также невозможности проведения комплексной терапии. Поэтому перечисленные проблемы являются особенно актуальными для учреждений первичного звена здравоохранения, где оказывается наибольший объем медицинской помощи [Бобров А.Е., 2006, 2008;
Чуркин A.A., Творогова H.A., 2007; Лебедева В.Ф., Семке В.Л., 2007; Norton A.C. et al., 2009; Lasalvia A. et al., 2013].
С учетом сказанного одной из наиболее важных задач здравоохранения является активизация взаимодействия между врачами-интернистами, работающими в условиях первичной медико-санитарной помощи, и специалистами по психическому здоровью [Абабков В.А. и соавт., 2011; De Hert М. et al., 2009; Maj M., 2009; Muschalla B. et al., 2012]. Однако решение этой задачи затруднено наличием целого ряда проблем, затрагивающих организационные, медико-юридические, образовательные и этические

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Настоящее исследование было выполнено в период с 2010 по 2013 гг. в Московском НИИ психиатрии (директор института д.м.н., проф. В.Н. Краснов). Исследование включало три относительно самостоятельных, но взаимосвязанных этапа.
В ходе выполнения первого этапа был проведен содержательный и статистический анализ материалов, характеризующих особенности организации и работы психотерапевтической службы в ряде регионов страны за 2010 год.
Основная часть работы, включающая второй и третий этапы исследования, -клиническая и организационная части - осуществлялась на базе территориальной поликлиники ГБУЗ «ГП № 46 ДЗМ» филиал №3 и ГБУЗ «ГП № 46 ДЗМ» гор. Москвы.
Диссертантом лично были выполнены следующие работы:
• проводилась диагностика и клиническая квалификация состояний пациентов, а также лечение и психологическое обследование пациентов, обратившихся в психотерапевтический кабинет поликлиники; велась медицинская документация и учет этих пациентов, производился анализ собранных данных;
• в ходе совместных приемов с участковыми терапевтами осуществлялось скрининговое тестирование и диагностическая оценка состояния пациентов, обращавшихся к ним на прием;
• проводился организационный эксперимент по сравнению различных методов взаимодействия психотерапевта с участковыми терапевтами;
• выполнялось психологическое тестирование участковых психотерапевтов;
• производилось изучение медицинской документации, в том числе медицинских карт больных, а также журнала учета сильнодействующих препаратов;
• осуществлялось анкетирование и интервьюирование врачей-психотерапевтов, работающих в учреждениях первичного звена здравоохранения в различных регионах страны;
• проводилось составление и анализ баз данных, собранных при изучении психотерапевтических служб ряда регионов страны.
МАТЕРИАЛ. На первом этапе работы были проанализированы сведения из разных регионов страны, полученные в ходе заполнения специально разработанного опросника. Проанализировано 117 анкет, заполненных врачами-психотерапевтами и психиатрами, работающих в учреждениях первичной медико-санитарной помощи в различных регионах