Клинико-иммунологические особенности неходжкинских лимфом с первичным поражением средостения

• Автор: Мазурок, Лев Альбертович
• Шифр специальности: 14.00.14
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2006
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 129 с. : 29 ил.

Оглавление

Введение

Глава 1. Иммуноморфологическая диагностика, особенности

клинического течения и результаты терапии неходжкинских лимфом с первичным поражением средостения (обзор
литературы)

Глава 2. Характеристика больных и методы сследования

Глава 3. Первичная медиастинальная (тимическая) В-крупноклеточная

лимфома

Глава 4. Лимфома из Т-предшественников

(лимфобластная) с первичным или преимущественным

поражением средостения
Глава 5. Неходжкинские лимфомы с преимущественным
поражением средостения (другие иммуноморфологические
варианты)
Заключение
Выводы
Литература

Введение
Актуальность работы. В пространстве передне-верхнего средостения могут развиваться различные, как доброкачественные, так и злокачественные, новообразования. Первичная локализация злокачественных опухолей в средостении встречается сравнительно редко и составляет лишь 1% от всех локализаций [Петерсон Б.Е., 1964]. Среди первичных опухолей средостения наиболее часто (»15%) диагностируется лимфома Ходжкина. Доля неход-жкинских лимфом составляет лишь 5% [Петерсон Б.Е., 1964; Berrih S. et al., 1985], а 80% составляют опухоли негемопоэтической природы.
Благодаря фундаментальным исследованиям в области иммунологии лимфопоэза, к настоящему времени существенно уточнены представления о последовательных этапах нормальной В- и Т-клеточпой дифференцировки [Jaffe E.S. et al., 2001]. Эти данные легли в основу выделения различных но-зологически очерченных иммуноморфологических вариантов неходжкинских лимфом.
С широким внедрением в клиническую практику иммуноморфологических методов обследования больных неходжкинскими лимфомами стало ясно, что в большинстве случаев лимфомы с первичным или преимущественным поражением средостения представлены, в основном, двумя вариантами опухоли. Это - первичная медиастинальная (тимическая) В-крупноклеточная и Т-лимфобластная (из клеток-предшественииков) неход-жкинские лимфомы.
В 1980г. Lichtenstein А.К. с соавт. впервые представили подробное клиническое и морфологическое описание особого варианта пеходжкинской лимфомы с первичным поражением средостения, впоследствии введенного в классификацию REAL/B03 [1994; 2001] как первичная медиастинальная (тимическая) В-крупноклеточная лимфома. Нужно сказать, что уже тогда у части пациентов предпринимались попытки изучения экспрессии опухолевыми лимфоидными клетками средостения тяжелых и легких цепей поверхностных иммуноглобулинов.
В 1987г. в журнале Lancet опубликована работа Isaacson P.G. и соавт., в которой дана подробная иммунофенотипическая характеристика собственных В-клеток вилочковой железы (тимуса) с обоснованием их отличия от популяции В-клеток фолликулярного центра, мантийной зоны, а также В-
клеток, ассоциированных с MALT-тканью (mucosa-associated lymphoid tissue). Обнаружение среди лимфоидных опухолей переднего средостения значительной доли В-клеточных лимфом заставило заново пересмотреть всю ранее сложившуюся систему взглядов на первичные медиастинальные лим-фомы. Ранее считалось, что, в основном, они представлены лимфобластными опухолями из Т-предшественников. Выделение медиастинальной крупноклеточной лимфомы В-типа [“Mediastinal (thymic) large В-cell lymphoma” или синонимы “Primary mediastinal (thymic) large В-cell lymphoma”; “Large-cell lymphoma of the mediastinum”] как самостоятельного, нозологически очерченного варианта опухоли связаны как с достижениями клиники в целом, так и с широким внедрением в клиническую практику иммуногистохимических методов обследования больных.
Не менее важное значение имеет выделение Т-лимфобластной лимфомы с первичным опухолевым поражением средостения, поскольку этот вариант злокачественной лимфомы требует особых подходов к лечению, обусловленных наличием медиастинальной (тимической) опухоли. Последняя может служить причиной неудач первичной терапии, зоной остаточной болезни и локализации рецидивов. Кроме того, решение ряда клинических вопросов, связанных с особенностями манифестации, течения и распространения (метастазирования) различных иммуноморфологических вариантов лимфоидных опухолей средостения являются актуальной задачей в проблеме лечения больных неходжкинскими лимфомами.
Иммуноморфологический подход, позволивший дифференцировать различные варианты неходжкинских лимфом с первичным или преимущественным поражением средостения, нашел отражение и в самых последних классификациях неходжкинских лимфом - Европейско-Американской [REAL, 1994] и Всемирной организации здравоохранения [ВОЗ, 2001].
Гетерогенность патологии, трудности диагностики, тяжесть клинических симптомов, особенности манифестации и распространения, различный характер терапии, различный прогноз и ответ на лечение делают чрезвычайно актуальной проблему неходжкинских лимфом с первичным поражением средостения. Все вышеперечисленное послужило основанием для проведения настоящего клинического исследования.

констатации полной ремиссии. Все же у большинства больных рецидивы поздние, то есть развивающиеся после 12 месяцев от достижения полного эффекта. У пациентов с длительностью ремиссии более 18 месяцев от момента диагностики заболевания, вероятно, произошло излечение [Kim D. et al., 1993; Lazzarino M. et al., 1997; Zinzani P. et al., 1999; Besien K. et al., 2001].
В настоящее время в литературе существует несколько мнений о лечебной тактике в отношении больных первичной медиастинальной (тимической) В-крупноклеточной лимфомой. Первичным больным можно провести терапию по схемам, содержащим антрациклиновые препараты. Считается обязательным рестадирование перед каждым курсом терапии, так как прогрессирование на этапе индукции ремиссии не редкость [Lazzarino М. et al., 1997]. Пациентам с шириной тени средостения менее 10 см (МТИ<0,33) и I стадией заболевания можно провести 3 курса химиотерапии по схеме CHOP. Если констатируется полная ремиссия, то проводится с целью консолидации лучевая терапия [Miller Т. et al., 1998]. Всем остальным пациентам рекомендуется проводить 6 курсов химиотерапии. После завершения терапии должно быть выполнено КТ-исследование и сцинтиграфия с Ga67. Риск рецидива заболевания высок, если результаты выше перечисленных исследований свидетельствуют об остаточной опухолевой массе в средостении (остается более 20% первоначального опухолевого объёма). В таком случае рекомендуется проведение курса консолидации либо в виде лучевой терапии на зоны остаточной болезни, либо высокодозной химиотерапии [Besien К. et al., 2001]. Авторы считают, что оба варианта консолидации ремиссии возможны, так как нет в настоящее время данных относительно преимущества одного из лечебных подходов над другим. В Чикагском университете (штат Иллинойс, США) предпочтение отдается высокодозной химиотерапии с последующей аутологичной трансплантацией гемопоэтических клеток [Besien К. et al., 2001].
Несколько слов относительно факторов прогноза. Все 5 факторов, которые составляют международный прогностический индекс и подробно охарактеризованы в статье Shipp МА [1993], в полной мере относятся к больным первичной медиастинальной (тимической) В-крупноклеточной лимфомой и в данной главе подробно разбираться не будут.
До недавнего времени считалось, что первичную медиастинальную (тимическую) В-крупноклеточную лимфому отличают агрессивность течения