Проктэктомия с частичным сохранением наружного сфинктера в хирургии нижнеампулярного рака

• Автор: Пикунов, Дмитрий Юрьевич
• Шифр специальности: 14.01.17
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2013
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 136 с. : 37 ил.

Оглавление.
Введение
ГЛАВА 1. Современные возможности сохранения естественного пассажа кишечного содержимого при хирургическом лечении
рака нижнеампулярного отдела прямой кишки (обзор литературы)
ГЛАВА 2. Проктэктомия с частичным сохранением наружного сфинктера и аноректальной реконструкцией (морфофункциональные предпосылки и техника выполнения)
ГЛАВА 3. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования
3.1. Характеристика клинических наблюдений
3.2.1. Характеристика методов обследования
на дооперационном этапе
3.2.2. Характеристика методов обследования
в послеоперационном периоде
3.2.3. Оценка качества жизни
ГЛАВА 4. Особенности лечения больных в раннем и позднем
послеоперационнном периоде
ГЛАВА 5. Результаты выполнения проктэктомии с частичным сохранением
наружного сфинктера и аноректальной реконструкцией:
5.1. Непосредственные результаты проктэктомии
5.2. Функциональные результаты проктэктомии
5.3. Качество жизни больных, перенесших проктэктомию
5.4. Влияние терапии на основе биологической обратной связи
на темпы восстановления функциональных результатов
5.5. Онкологические результаты проктэктомии
Заключение
Выводы
Список литературы
Приложения

Введение.
Вплоть до настоящего времени частота выполнения экстирпации прямой кишки при раке нижнеампулярного отдела остается высокой. По оценке разных авторов брюшно-промежностную экстирпацию (БПЭ) выполняют у 18-58% больных, что в значительной мере зависит от опыта и предпочтений хирурга [10,12,40,49,56,64,83,96,124,129,131,147,179,186]. Таким образом, как минимум трети больных раком прямой кишки в мире производится операция с удалением заднего прохода и формированием постоянной колостомы на передней брюшной стенке. Несмотря на активную разработку и широкое применение современных средств ухода за стомами, качество жизни стомированных пациентов страдает в значительной степени, что связано с инвалидизирующим характером вмешательства, нарушением образа тела и психологической травмой, ограничениями в повседневной жизни. Одним из способов решения данной проблемы является восстановление естественного пассажа кишечного содержимого путем формирования «неоректум» и «неосфинктер» в области промежностной колостомы.
Если с технической стороны вопрос восстановления естественного расположения кишечника после БПЭ прямой кишки, т.е. низведение ободочной кишки на промежность, не вызывает каких-либо трудностей, то качество жизни пациентов с промежностной стомой и неконтролируемым отделением толстокишечного содержимого ненамного выше, чем у пациентов с постоянной колостомой на передней брюшной стенке [28]. В равной мере формирование неосфинктсра из разных групп мышц, создание механических запирательных устройств в области промежностной колостомы не позволяют добиться управляемого контроля за процессом дефекации.
В последние годы в широкую клиническую практику лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки все активнее внедряются интерсфинктерные резекции, направленные на сохранение отдельных

элементов запирательного аппарата прямой кишки при локализации опухоли в непосредственной близости от аноректальной линии. Проведенные исследования свидетельствуют об онкологической эффективности выполнения подобных операций у пациентов с расположением опухоли в стадии Т2-3 на расстоянии 1-2 см от зубчатой линии. Внедрение подобных операций в клиническую практику позволило существенно сократить частоту выполнения экстирпации прямой кишки с формированием постоянной колостомы.
Вполне закономерно возникновение вопроса о возможности разработки онкологически оправданного вмешательства, позволяющего максимально сохранить интактные анатомические структуры запирательного аппарата при локализации опухоли на уровне зубчатой линии.
В связи с этим в ФГБУ «Государственный Научный Центр Колопроктологии» Минздрава РФ с 2003 года начато исследование, направленное на разработку хирургического метода лечения больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки с сохранением элементов запирательного аппарата прямой кишки и реконструкцией утраченных анатомических структур аноректальной области.
Цель исследования
Улучшение качества жизни больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки после проведенного лечения путем сохранения естественного пассажа по толстой кишке.
Задачи исследования:
1. Разработать новый вид хирургического вмешательства, позволяющего сохранить элементы запирательного аппарата прямой кишки при условии соблюдения онкологических принципов (адекватных границ резекции).
2. Определить показания и противопоказания к выполнению разработанной операции.

наружного сфинктера прямой кишки, что механически предотвращает расслабление внутреннего сфинктера, и что, в свою очередь, рефлекторно ингибирует сокращение циркулярной мускулатуры стенки ампулы прямой кишки и ведет к ее расслаблению и расширению, осуществляя накопительную функцию («сознательно-ингибиторный рефлекс»), В своей работе автор особенно отмечает высокую значимость целостности внутреннего сфинктера не только для неосознанной континенции, но и для осуществления функции сознательного держания через вышеописанный рефлекс.
Механизм опорожнения прямой кишки, по данным большинства исследователей [11,56,163], состоит из нескольких последовательных этапов: вначале происходит значительное повышение интроабдоминального давления вследствие сокращения мышц брюшного пресса и диафрагмы. При этом отмечается подавление электрической активности мышц тазового дна, растяжение пуборектальной мышцы [11], синхронная релаксация наружного сфинктера, который по мнению Shafik А. интимно сплетается с указанной мышцей [163]; прямая кишка занимает вертикальное положение, и затем каловые массы изгоняются под действием сокращений циркулярной мускулатуры прямой кишки и повышенного интраабдоминального давления. Пубо-ректальная мышца после акта дефекации возвращается в ее нормальное положение, восстанавливая острый аноректальный угол и анатомическое соотношения тазовых органов [56].
При детальном изучении анатомических и функциональных особенностей запирательного аппарата прямой кишки Shafik А. в 1979 г. сформулировал понятие работы наружного сфинктера как трехпетлевой системы (“triple loop system”), где каждая из порций отделена от других фасциальной оболочкой и имеет собственные иннервацию, кровоснабжение и функциональную нагрузку (рис. 1).