Социально-экономические механизмы взаимодействия страховых медицинских организаций и лечебно-профилактических учреждений

• Автор: Саитгареева, Альфия Анваровна
• Шифр специальности: 14.00.33
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2004
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 167 с. : 8 ил.

СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОПЫТ ОПТИМИЗАЦИИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ И МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В СТРАХОВЫХ СИСТЕМАХ
ГЛАВА 2. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
2Л. Характеристика баз исследования
2.2. Методическое обеспечение исследования
ГЛАВА 3. ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ ИЗУЧАЕМЫХ ТЕРРИТОРИЙ ОСНОВНЫМИ ВИДАМИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОРГАНИЗАЦИИ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В ИЗУЧАЕМЫХ ТЕРРИТОРИЯХ
4.1. Анализ систем обязательного медицинского страхования
в исследуемых субъектах РФ
4.2. Анализ договоров, заключенных при реализации территориальных программ ОМС в исследуемых системах страхования
ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ОСНОВНЫМИ СУБЪЕКТАМИ ОМС СОСТОЯНИЯ И ПЕРСПЕКТИВ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ
Десятилетие деятельности системы ОМС характеризуется несомненными успехами, к числу которых, прежде всего, следует отнести формирование и развитие устойчивой системы финансирования здравоохранения. Несмотря на то, что внедрение системы ОМС осуществлялось в годы экономического кризиса, ее становлению сопутствовали макроэкономическая нестабильность, дефолт 1998 года, сложный период выхода из системного кризиса, структуры обязательного медицинского страхования не только выстояли, но и развивались, увеличивая численность всех категорий застрахованного населения и обеспечивая финансирование системы за счет лучшего учета страхователей - плательщиков страховых взносов на ОМС.
За этот период существенно обогатилась методическая и организационная база ОМС:
- значительное число территорий работает по схемам, отвечающим требованиям страховой системы, с участием всех субъектов ОМС, включая страховые медицинские организации;
- многие ТФОМС при распределении страховых средств на ОМС между страховщиками использует в качестве норматива финансирования среднедушевые показатели;
- большинство территориальных программ ОМС реализуется с использованием лицензированных программных комплексов, что позволило упорядочить систему финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС;
- значительно усовершенствованы системы вневедомственного контроля качества оказания медицинской помощи и защиты прав застрахованных;
- разработана и постоянно совершенствуется методическая база формирования тарифов на медицинские услуги и порядок их индексации.
Вместе с тем в системе обязательного медицинского страхования отмечается ряд проблем, связанных как с общеэкономической ситуацией в стране, так и с особенностями реализации самой программы ОМС.

К числу проблем, обусловленных ситуацией в экономике страны, следует отнести:
- низкий уровень экономического развития и как следствие невысокий уровень обеспеченности всей системы здравоохранения, в том числе и ОМС, финансовыми средствами (по оценкам разных авторов финансовое обеспечение Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью не превышает на большинстве территорий 35-65%);
- неравномерность регионального развития, что порождает высокую дифференциацию страховых взносов на ОМС на разных территориях;
- система налогообложения, уводящая значительную долю выплат по заработной плате в тень, снижая объем собираемых страховых взносов на ОМС.
Среди основных проблем ОМС следует выделить, во-первых, проблему внесения страховых платежей на ОМС неработающего населения. В «Законе о медицинском страховании граждан в РФ» не указаны размеры и не определен порядок внесения органами исполнительной власти взносов на ОМС неработающего населения, что породило многообразие форм и размеров взносов: от полной неуплаты страховых платежей до значительной дифференциации их размеров не только между субъектами РФ, но и в пределах одной области (края, республики). Общим для всех территорий страны является только то, что повсеместно платежи на ОМС неработающего населения, являющееся основным потребителем медицинской помощи, значительно уступают в размерах страховым взносам работодателей на ОМС работающего населения.
Следующая проблема порождена созданием бюджетно-страховой модели финансирования лечебно-профилактической помощи населению. Реализация именно этой модели не позволяет в полной мере сформировать рынок медицинских услуг. Многоканальность финансирования лечебнопрофилактических учреждений, вернее не сами источники финансирования, а разный способ оплаты работы ЛПУ из этих источников, стали тормозом в

чебно-профилактической помощи, соответствующей условиям договора в данном учреждении;
- оказать помощь во взыскании с виновного медицинского учреждения причиненного застрахованному лицу ущерба (Воробьев А.И., 2000).
Обязательства, принятые сторонами, должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, другими правовыми актами. В случае, когда обязательство не исполнено или исполнено ненадлежащим образом наступает нарушение обязательств. В законодательстве предусмотрены способы обеспечения исполнения обязательств. Для устранения последствий нарушения обязательств установлена ответственность за нарушение обязательств в виде санкций (Диванчиков А
1996).
Как основная форма ответственности применяется возмещение убытков, носящее компенсационный характер. Другая форма гражданско-правовой ответственности - уплата неустойки (штрафа, пеней). Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи предусматриваются следующие санкции: пени взыскиваются со СМО в случае несвоевременной оплаты медицинских услуг, штрафы уплачиваются медицинским учреждением в случае предоставления застрахованным медицинских услуг ненадлежащего объема и качества (Калиниченко В.И. с соавт., 2003).
Что касается деятельности СМО, представляет интерес опыт Самарской области (Шевский В.И., 1996; Ларионов Ю.К., 2001). Финансирование СМО осуществляется исходя из дифференцированных подушевых нормативов, при расчете которых учитывается численность и возрастно-половой состав застрахованного населения и ресурсопотребление территории. Дифференцированные подушевые нормативы финансирования СМО, предназначенные для оплаты медицинских услуг, составляют фонд оплаты медицинских услуг, который делится на средства для расчета по подушевому принципу с учреждениями за комплекс амбулаторно-поликлинических услуг и средства, предназначенные для расчета по факту оказания медицинских услуг по счетам с учреждениями, оказывающими стационарную, стационаро-