Рестеноз как основная проблема после чрескожных коронарных вмешательств

• Автор: Федорченко, Алексей Николаевич
• Шифр специальности: 14.00.44
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2009
• Место защиты: Новосибирск
• Количество страниц: 267 с. : 33 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. РЕСТЕНОЗ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПОСЛЕ РЕНТГЕНОХИРУРГИЧЕСКИХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ, ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ВАРИАНТЫ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Рсстсноз после чрескожных коронарных вмешательств ЧКВ. Патофизиологические механизмы.
1.1.1. Механизм рестеноза после баллонной ангиопластики
1.1.2.атология рестеноза в стенте
1.1.3. Эндотелизация стента
1.1.4. Роль факторов воспаления в механизме рестеноза
1.1.5. Локальное и системное воспаление при стентировании
1.1.6. Роль медикаментозной противовоспалительной терапии в предотвращении рестсноза.
1.1.7. Антитромбоцитные препараты
1.1.8. Статипы.
1.1.9. Кортикостероиды.
1.1 Клеткипредшественники и их роль в возникновении рестеноза.
1.2. Клинические показатели рссгеноза в стенте
1.2.1.рогностические факторы рестеноза.
1.2.2. Сахарный диабет.
1.2.3. Ангиотензинпревращающий фермент.
1.2.4. Пол.
1.3. Стенты с лекарственным покрытием история развития.
1.3.1. Разработка дизайна стента ,
1.3.2. Разработка лекарственных средств и полимерного покрытия.
1.3.3. Диффузионная способность и распределение в сосудистой стенке
1.3.4. Влияние на эндотелий и тромбоз стента.
1.3.5. Кинетика высвобождения и дозировка лекарственного средства
1.3.6. Гепариновое покрытие стента для предотвращения тромбоза.
1.4. Клинические исследования стентов с лекарственным покрытием.
1.4.1. Стент, покрытый сиролимусом.
1.4.2. Стент, покрытый паклитакселем.
1.4.4. Сравнительные исследования
1.4.5. Исследуемые лекарственные средства
1.5. Показания для использования различных типов коронарных стентов
Стентирование и диаметр сосуда.
Поражения в венозных шунтах
Вмешательства при хронических окклюзиях
Длинные поражения
Сосуды малого диаметра.
Бифуркационные поражения.
Стеноз ствола левой коронарной артерии.
Многососудистое поражение
Сахарный диабет.
1.6. Негативные стороны имплантации стентов с лекарственным покрытием
1.6.1. Ранний тромбоз стента
1.6.2. Поздний тромбоз стента.
1.6.3. Аллергия и коронарные стенты с лекарственным покрытием.
1.7. Лечение рестеноза в стенте
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Клиническая характеристика больных и методов исследования.
2.2. Статистическая обработка материала
ГЛАВА 3. ВЛИЯНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЙ. ОСОБЕННОСТЕЙ ИМПЛАНТАЦИИ И ДИЗАЙНА МЕТАЛЛИЧЕСКИХ СТЕНТОВ НА ПРОЦЕСС РЕСТЕНОЗИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПОСЛЕ РЕНТГЕНОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
3.1. Влияние пола пациентов на развитие рестенозов после стентирования коронарных артерий при ишемической болезни сердца
3.2. Результаты повторных вмешательств при рестенозах у больных после
4 стентирования коронарных артерий.
3.3. Влияние давления имплантации стента в коронарных артериях на ранние и отдаленные результаты чрескожных коронарных вмешательств.
3.4. Закономерности развития рестеноза после стентирования окклюзирующих
и неокклюзирующих поражений коронарных артерий.
3.5. Длина, стента как фактор развития рестенозов после чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с ишемической болезнью сердца
3.6. Прогностические факторы выживаемости после повторных коронарных реваскуляризирующих вмешательств при рестенозах стентов на основе сравнительного анализа результатов ангиографического и улыразвукового методов исследований
ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ ТИПОВ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПОКРЫ ТИЙ МЕТАЛЛИЧЕСКОЙ ПОВЕРХНОСТИ СТЕНТОВ НА ЧАСТОТУ И ВЫРАЖЕННОСТЬ РЕСТЕНОЗИРОВАНИЯ СТЕНТИРОВАННЫХ СОСУДИСТЫХ СЕГМЕНТОВ КОРОНАРНОГО РУСЛА.
4.1. Влияние стентов с лекарственным покрытием на клинические исходы у больных с поражением передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.
4.2. Сравнительная эффективность стентов, покрытых сиролимусом
и паклитакселем, при лечении больных с поражением ствола
левой коронарной артерии
4.3. Сравнительная эффективность стентов, покрытых сиролимусом, и металлических аналогов в предотвращении рестенозов при лечении больных
с хроническими окклюзиями коронарных артерий.
4.4. Снижение частоты развития рестснозов при стентировании поражений коронарных артерий большой протяженности с использованием стентов, покрытых сиролимусом и паклитакселем
4.5. Эффективность стентов с антипролиферативным покрытием
в лечении рсстенозов ранее имплантированных коронарных стентов
4.6. Влияние типа лекарственного покрытия поверхности стентов на часготу рсстенозов коронарных артерий у больных сахарным диабетом.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫл
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ


Хотя было множество отрицательных и положительных результатов исследований, определяющих связь между уровнем и рестенозом, Vi с соавторами прослеживает связь между повышенным уровнем и рестенозом в стенте. Исследователи наблюдали пациента, которым имплантированы стенты и которые имели повышение плазменного уровня более. Пациенты были рандомизированы в лечении с применением перорального преднизолона. Шестимесячная частота рестеноза была ниже в группе преднизолона 7 против . Группа преднизолона также имела лучшую частоту общей выживаемости в течение года после процедуры против 8. Эти данные показывают, что есть субпопуляция пациентов, которые могут быть идентифицированы системными маркерами воспаления, и когда эти пациенты лечатся препаратами, снижающими воспалительный процесс, частота рестеноза может быть снижена. Хотя другие исследования были не в состоянии продемонстрировать благоприятное воздействие назначения кортикостероидов на рестеноз, большинство этих исследований было выполнено на пациентах, которые переносили баллонную ангиопластику, а не стентирование. Кроме того, применялась или низкая дозировка кортикостероида, или более короткий курс лечения. Уже спустя минут после имплантации стента активация лейкоцитов может быть обнаружена на уровне коронарного сегмента, поврежденного стентом инвазия лейкоцитов главным образом макрофаги и Тлимфоциты также связана с массивным депонированием активизированных тромбоцитов интрамуральный тромб 2. Внедрившиеся нейтрофилы, тромбоциты и коронарный эндотелий, поврежденный стентом, переносят функциональные изменения, проявляющиеся значительным увеличением экспрессии разновидности лигандов на клеточной поверхности тромбоциты активизируют рецепторы. Спустя четыре недели новая интима с внеклеточной матрицей покрывает структуру стента 1. Было также отмечено, что повреждение стенки артерии, глубокое проникновение стента в медию коронарного сосуда, разрыв бляшки и проникновение структуры стента в ядро бляшки увеличивает риск воспалительной реакции, рост неоинтимы и риск рестеноза стента . Задействование воспалительных клеток на уровне стента вызвано местным выходом мощного фактора некроза опухоли, молекул хемоаттрактанта, интерлейкинов I1 и поврежденными эндотелиальными клетками и лейкоцитами 7. Как следствие выраженная местная воспалительная реакция может вызвать процесс рестеноза. В другом исследовании было отмечено, что увеличенная продукция антагониста I1 противовоспалительная молекула приводит к снижению риска рестеноза, особенно у более молодых пациентов 7. Локальный выход воспалительных молекул, вызванный имплантацией стента, запускает воспалительную системную реакцию в течение нескольких часов после имплантации стента. Медиаторы воспаления из поврежденных коронарных эндотелиальных клеток стимулируют продукцию реагентов острой фазы, типа Среактивного белка в печени и гладкомышечных клетках
коронарных артерий 7, 1, их концентрация в крови увеличивается и может непосредственно усилить локальное воспаление и локальную реакцию на системные воспалительные молекулы. У больных со стабильной стенокардией, поражением одного сосуда и нормальным начальным плазменным уровнем Среактивного белка успешная имплантация стента сопровождается быстрым увеличением уровней Среактивного белка, с пиком в часов 4. Интересно, что пациенты с повышенными уровнями Среактивного белка в течение часов и с более высокими индексами моноцитов в период часов после процедуры имеют повышенный риск кардиальных событий в дальнейшем 2,4. Таким образом, риск развития рестеноза зависит от величины и постоянства локального воспаления, от величины и постоянства системной воспалительной реакции, которая может также усилить влияние локального воспалительного процесса. Роль медикаментозной противовоспалительной терапии в предотвращении рестеноза 8ихи1а с соавторами показали в экспериментальной модели, что покрытые
сиролимусом и дексаметазоном стенты вызывают снижение содержания хемотакси ческого белка моноцита и 1Ь6 по сравнению с голыми металлическими стентами, таким образом уменьшая локальное воспаление
4.