Острое отторжение при пересадке почки: диагностика, лечение, профилактика

• Автор: Бутрин, Сергей Викторович
• Шифр специальности: 14.00.40
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2006
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 212 с. : 36 ил.

СОДЕРЖАНИЕ
Введение
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Острое отторжение
1.1.1. Механизмы развития острого отторжения
1.1.2. Лабораторные н инструментальные методы диагностики
острого отторжения
1.1.3. Иммунологические методы диагностики острого отторжения
и мониторинга в ближайшем послеоперационном периоде
1.1.4. Роль морфологических исследований в диагностике дисфункций трансплантата в ближайшем
послеоперационном периоде
1.2. Лечение острого отторжения
1.2.1. Кортикостероиды в лечении и профилактике острого
отторжения
1.2.2. Антитела к лимфоцитам человека в лечении и профилактике
острого отторжения
1.2.3. Плазмаферез в профилактике и лечении острого отторжения
1.3. Отсроченная функция трансплантата
1.4. Системные инфекционные осложнения при проведении
антикризовой терапии
1.4.1.Цитомегаловирусная инфекция
1.4.2. Гсрпесвируснан инфекция при трансплантации почки
1.4.3. Микобактсриальная инфекция
1.4.4. Менее частые инфекционные осложнения при
трансплантации ночки
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
ГЛАВА III. ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ОТТОРЖЕНИЯ
3.1. Клиниколабораторные признаки острого отторжения
3.2. Иммунологические исследования в дифференциальной диагностике
острого отторжения
3.3. Морфологические исследования в дифференциальной диагностике
острого отторжения
ГЛАВА IV. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ОТТОРЖЕНИЯ
4.1.1. Своевременность антнкризовой терапии
4.1.2. Сравнение эффективности антилимфоцитарных препаратов
4.1.3. Выбор дозы антилимфоцитарного препарата
4.1.4. Сравнение эффективности препаратов поли и моноклинальных антител
4.1.5. Сравнение частоты побочных действий при поли и моноклональных антилимфоцитарных антител
4.1.6. Исследование зависимости побочных действий от дозы применяемого антилимфоцитарного препарата
4.1.7. Исследование побочных действий применения моноклональных антител к СР антигенам лимфоцитов человека рецепторам
интерлейкина
4.2. Иммунологический контроль терапии антителами к лимфоцитам человека
4.2.1. Исследования гуморального иммунитета
4.2.2. Исследование клеточного иммунитета на фоне применения различных доз моноклональных антител к СИЗ антигенам лимфоцитов человека
4.2.3. Исследование клеточного иммунитета на фоне применения антитимоцитарного глобулина и антилимфоцитарного глобулина для лечения н профилактики острого криза отгоржсния
4.3. Инфекционные осложнения терапии антителами к лимфоцитам
человека
4.3.1. Исследование связи инфекционных осложнений с терапией антилимфоцитаными препаратами
4.3.2. Распространенность некоторых вирусов среди реципиентов почечных трансплантатов
4.3.3. Инфекционные осложнения, возникающие при применении различных групп антилимфоцитарных препаратов
4.3.4. Исследование инфекционных осложнений, возникших при применении
моноклональных антител к СИ антигенам лимфоцитов человека рецепторам интерлейкина
4.3.5. Сравнение частоты инфекционных осложнений при применении конкретных антилимфоцитарных препаратов
0
ГЛАВА V. ПРОФИЛАКТИКА ОСТРОГО ОТТОРЖЕНИЯ
ТРАНСПЛАНТАТА
5.1. Основные факторы риска развития острого отторжения
5.2.Применсние плазмафереза в профилактике острого отторжения у гиперсенсибилизированиых больных
5.3. Влияние применяемых схем иммуносунрсссии на частоту развития
острого отторжения
5.4. Влияние применяемых схем иммуносупрессии на частоту развития
инфекционных осложнений
5.5. Влияние применяемой иммуносунрсссии на морфологические изменения в трансплантате
5.6. Исследование влияния основных фармакокинетических критериев на
эффективность и безопасность применения препаратов
Циклоспорина А
5.7. Влияние кризов отторжения на частоту развития урологических
осложнений после трансплантации почки
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ


В то же время, по мнению ряда авторов, введение тонкоигольной аспирационной биопсии не привело к повышению частоты диагностирования острого субклиничсского отторжения , 0. Длительное время выявление в гистологическом препарате воспалительных инфильтратов, состоящих в основном из лимфоцитов и моноцитов, ассоциировалось с острым отторжением , 6. Однако, при выполнении серии рутинных биопсий после трансплантации было обнаружено, что такие инфильтраты присутствуют всегда и сами по себе не являются индикатором отторжения , 2. Напротив, по мнению 2, интенсивность инфильтрации, определенная с помощью морфометрического анализа, коррелирует с отторжением. Ранняя стадия повреждения характеризуется вакуолизацией эндотелиальных и гладких мышечных клеток, некрозами отдельных клеток, обнаруживаемыми при электронной микроскопии 6, 9. ЦсА микроангиопатия часто сопровождается гиапипозом сосудистой стенки. В случаях очень тяжлой гипертензии истончнные гладкие мышечные клетки, окружнные субэндотелиальными белковыми депозитами, бывает грудно идентифицировать при световой микроскопии. Дифференцировать артериолярный гиалиноз и ЦсА микроангиопатию может быть трудно или даже невозможно 7. Повторные биопсии у пациентов с ЦсАассоциированной артериолопатией показали, что после отмены или снижения дозы ЦсА артериолы могут рсмодслироваться. Дифференциация гломерулопатий, вызванных отторжением с одной стороны и ЦсА с другой, также бывает очень трудной и иногда невозможной. Гломерулопатия трансплантата может встречаться вместе с гломерулитом трансплантата в одних и x же клубочках. Гломерулопатия характеризуется утолщением и даже, в тяжлых случаях, раздвоением базальной мембраны без интерпозиции мезангия и без гипсрклеточности 7. Т.н. При поздних биопсиях трансплантата, возможно, инфильтраты вокруг атрофичных канальцев не имеют значения для прорессирования снижения почечной функции ,9. В случае сочетанных проявлений сосудистого отторжения и ЦсА токсичности последнюю бывает трудно идентифицировать ,9. Ценность систем классификации для клинической практики зависит от их воспроизводимости, биологического значения и применимости для прогноза и выбора терапии 1. Основываясь на данных исследования воспроизводимости и клинического применения , 3, 5, можно считать, что классификация, разработанная в году на совещании морфологов и трансплантологов в Канадском г. Банфф может успешно использоваться, но необходимы более точные критерии для полуколичественной оценки некоторых патологических изменений 7, 5. По мнению . Уменьшение количества степеней отторжения только до двух наличие или отсутствие острого отторжения значительно улучшает воспроизводимость , 7, 5. В этом контексте следует отметить, что при клиническом использовании классификации Банфф ключевым моментом для прогноза выживаемости трансплантата является наличие или отсутствие васкулита 5. Оапшип , 4, 3. Для оценки тубулита в схеме Банфф рекомендуется использовать РАБсекции 7. Морфометрия объема фракций различных почечных составляющих является надежным методом, и может в будущем найти свое место среди рутинных клинических исследований 1. Присутствие интерстициальной инфильтрации оказывает незначительное влияние на выживаемость трансплантата , 1, 4, 6, 3. Степень инфильтрации не коррелирует с ответом на терапию 6, 5, 6, 3, возможно, изза ошибки выборочного исследования. Рядом исследователей была изучена связь возраста органного донора и гистологических изменений в трансплантате. Возраст донора не коррелировал с интерстициальным воспалением и интерстициальным фиброзом в пересаженной почке, но функция трансплантата сильно коррелировала с интерстициальными изменениями , , 6, 4, 5, 2. И возраст донора, и функция трансплантата коррелировали с гломерулярными, тубулярными и сосудистыми изменениями. Можно предположить, что воспаление ведет к фиброзу и ухудшению функции трансплантата, а интерстициальные изменения в почке вызваны иммунным ответом и не зависят от донора 4. Значение гломерулита для диагностики отторжения не определено, хотя описано, что присутствие гломерулита в первые несколько месяцев после трансплантации сокращает выживаемость трансплантата , 2, 3, 0, 0, 2, 4.