Иммуносупрессивная терапия приобретенной апластической анемии у детей (эффективность и осложнения различных программ терапии)

• Автор: Боранбаева, Риза Зулкарнаевна
• Шифр специальности: 14.00.29
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2007
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 0 с. : 251 ил.

1. ИММУНОСУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ И ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ПРИОБРЕТЕННОЙ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИЕЙ Обзор литературы
1Л Патофизиология приобретенной апластической анемии
1.2 Современные методы терапии приобретенной апластической анемии
1.3 Роль инфекционных осложнений при приобретенной апластической анемии
1.4 Возбудители инфекционных осложнений у больных с нейтропенией
1.5 Катетерассоциированные инфекции
2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Материалы исследования
2.2 Методы лечения
2.3 Методы исследования
3. МОНОТЕРАПИЯ ЦИКЛОСПОРИНОМ А И ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИ ПРИОБРЕТЕННОЙ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ
3.1 Результаты моногерапии циклоспорином А
3.2 Частота гематологического ответа и оценка долгосрочной выживаемости, в зависимости от степени тяжести апластической анемии у больных, получивших монотерапию циклоспорином А
3.3 Результаты катамнестического исследования больных, получавших монотерапию циклоспорином А
4. КОМБИНИРОВАННАЯ ИММУНОСУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ АНТИЛИМФОЦИТАРНЫМ ГЛОБУЛИНОМ И ЦИКЛОСПОРИНОМ А У ДЕТЕЙ С ПРИОБРЕТЕННОЙ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИЕЙ
4.1 Результаты комбинированной иммуносупрессивной терапии
4.2 Частота гематологического ответа и долгосрочная выживаемость пациентов в зависимости от степени тяжести апластической анемии
4.3 Применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора у больных с тяжелой и со сверхтяжелой апластической анемией
4.4 Сравнительный анализ эффективности монотерапии циклоспорином А и комбинированной иммуносупрессивной терапии
5. ГЕПАТИТАССОЦИИРОВАННЫЕ АПЛАЗИИ КРОВЕТВОРЕНИЯ
6. ЧАСТОТА И ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ПРИОБРЕТЕННОЙ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИЕЙ НА ФОНЕ ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ
6.1 Частота инфекционных осложнений при монотерапии циклоспорином А
6.2 Частота инфекционных осложнений при комбинированной ИСТ
6.3 Сравнительный анализ частоты инфекционных эпизодов у пациентов, получавших монотерапию циклоспорином А и комбинированную ИСТ
6.4 Этиологическая структура инфекционных осложнений у детей с приобретенной апластической анемией
6.5 Эффективность антибактериальной терапии и результаты чувствительности микроорганизмов к антибиотикам у больных АА
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
Перечень сокращений, условных обозначений, единиц и терминов
АА апластическая анемия
АЛТ аланинаминотрансфераза
аспартатаминотрансфераза
I антилимфоцитарный глобулин
АТГ антитимоцитарный глобулин
ВГС вирус гепатита С
вирус гепатита
ВГВ вирус гепатита В
ВПГ вирус простого герпеса
ВОЗВсемирная организация Здравоохранения
циклоспорин А
колониестимулирующий фактор
кластеры дифференцировки
коагулазонегативные стафилококки
ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота
ЕВМТ Европейская группа по трансплантации костного мозга апластической анемии ЕРО эритропоэтин
гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
гранулоцитарномакрофагалышй колониестимулирующий фактор
лейкоцитарные антигены главного комплекса совместимости человека
ИФТ иммунофенотипирование костного мозга
ИСТ иммуносупрессивная терапия
I интерлейкин
I интерферон
ИФА иммуноферментный анализ
иммуноглобулины
ИКР инфекция кровяного русла ИА инвазивный аспергиллез
I Европейское общество по изучению и лечению рака
КТ компьютерная томография
КИ катетерные инфекции
ЛНЭ лихорадка неясной этиологии
МДС миелодиспластический синдром
метициллинрезистентные стафилоккоки
НЦП и ДХ Научный центр педиатрии и детской хирургии
национальный комитет клинических лабораторных стандартов
натуральные киллеры
v viv
полимеразноцепная реакция
ПНГ пароксизмальная ночная гемоглобинурия
РДКБ Российская детская клиническая больница
РТПХ реакция трансплантат против хозяина
ТГСК трансплантация гемопоэтических стволовых клеток ТКМ трансплантация костного мозга фактор некроза опухоли
программное обеспечение базы данных микробиологической лаборатории ВОЗ отдела надзора за заболеваниями, передающимися контактным путем
ЦБК центральный венозный катетер ЦМВ цитомегаловирус ЭБВ ЭпштеинБарр вирус
ВВЕДЕНИЕ


После идентификации в году вируса гепатита С ВГС были описаны случаи АА, развившейся после ВГС. По классификации этот вирус был сходен с флави вирусам и и оказался ассоциированным с большинством случаев посттрансфузионных гепатитов 1. По данным ГШЫю в году отмечена зависимость частоты выявления ВГС у больных с постгепатитной АА от частоты гемотрансфузий виремия обнаружена у 7 из больных . Болсс поздние исследования с использованием технологии РСК также не показали значения ВГС в этиологии АА, что позволило сделать вывод об отсутствии роли ВГС в развитии АА , 7,9. После обнаружения в годах вируса гепатита в ВГО были высказаны предположения о возможной его этиологической роли в развитии аплазии кроветворения. К.Вгоууп с соавторами г. АА и контрольной группы , получавших множественные гемотрансфузии, обнаружили ВГС у и соответственно . Аналогичные результаты были представлены и К. Мопуахпа с соавторами г. Таким образом, следует особо подчеркнуть, что к настоящему времени не доказано, что известные на сегодня вирусы гепатита А, В, С, Б, Е, Б, являются причиной развития АА. Высказывается предположение, что развитие постгепатитных АА связано с существованием еще неизвестного ВГ, возможно это некие флавивирусы или родственные нм вирусы, а известные нам ВГ являются лишь сопутствующими или следствием трансфузионного анамнеза. Механизм повреждения костного мозга при пост епатитной АА остается также неизвестным. Была установлена возможность репликации ВГВ и ВГС не только в печени, но и в мононуклеарных клетках периферической крови, в костном мозге и в клетках иммунной системы. Цэ с соавторами г. А, В, С ингибировать рост колоний и дифференцировку гемопоэтических клетокпредшественников 8. Эти исследования дали основание предположить вероятность прямого цитотоксического механизма, ответственного за развитие АА. Однако, была высказана и альтернативная гипотеза о гемопоэтической супрессии, вызванной иммунным ответом, направленным на костномозговые клетки, несущие на своей поверхности антигены. Большинство исследователей признает, что развитие аплазии кроветворения при постгепатитной АА происходит скорее всего вследствие иммунной деструкции гемопоэза рис. Рисунок 2. Вирус проникает в гемопоэтическую клетку или гепатоцит при гепатите, где начинается синтез вирусных белков или избыточный бесконтрольный синтез собственных белков клетки. Антигенпредставляющие клетки захватывают эти белки, расщепляют их до пептидов, формируют комплексы с главными гистосовместимыми комплексными молекулами и представляют их простым Тлимфоцитам. Иммунный ответ заканчивается гибелью зараженных клеток. В редких случаях иммунный ответ удерживается и повреждает нормальные клетки, вызывая аутоиммунное повреждение органа 0. Похожий процесс может происходить у больных с лекарственной АА рис 3. В костном мозге образуются активные метаболиты препаратов, которые связываются с белками клеток. Иммунная система распознает их как чужеродные, в результате запускается механизм как при вирусном поражении рис 2. Рисунок 3. В исследовании Е. АА, которая связывается с присутствием ЬЦ. АВ8антигена, который был выявлен у 6 из пациентов. Наличие этого антигена ассоциировано также с аутоиммунным гепатитом. Однако более крупных исследований по этому поводу не проводилось. Значение предшествовавшего гепатита для прогноза АА не определено. В публикациях ЕВМТ не показано влияния этиологии приобретенной АА на выживаемость пациентов. В исследование . АА постгспатитная диагностирована у 5 9 пациентов. Оценивалось влияние этиологии АА на выживаемость больных. Достоверных различий в выживаемости между группами с различной этиологией не получено, более того, не было получено различия в эффективности ТКМ и ИСТ в этой группе больных . Таким образом, при АА аутоиммунная агрессия по отношению к гемоиоэзу играет важную роль в патогенезе заболевания, при этом иммунная деструкция кроветворения, повидимому, может быть как первоначальным и ведущим механизмом развития АА, так и вторичным, развившимся в ответ на первоначальное повреждение стволовых клеток.