ВЫБОР МЕТОДИКИ И ГРАНИЦ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПЕРЕДНЕЙ РЕЗЕКЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ

• Автор: Хубезов, Дмитрий Анатольевич
• Шифр специальности: 14.00.27
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2009
• Место защиты: Рязань
• Количество страниц: 241 с. : 67 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ Введение
1. Глава 1. Лапароскопическая передняя резекция прямой кишки.
Обзор литературы
2. Глава 2 Материалы и методы исследования.
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений
2.1 Л. Дизайн исследования
2.1.2. Общая характеристика групп пациентов.
2.2. Методы обследования пациентов
2.2.1. Методы исследования в клшшке
2.2.2. Патоморфологическис методы исследования
а методика определения латеральной границы резекции
б методика гистохимического клиринга
идентификации и подсчета лимфоузлов.
в методика картирования лимфатических узлов
2.2.3. Статистическая обработка результатов исследования
3. Глава 3. Техника операций
3.1. Хирургическая анатомия забрюшинного пространства живота и таза
3.1.1. Особенности строения вегетативной нервной системы таза
3.1.2. Строение фасциальных футляров и клетчаточных пространств живота и таза.
3.2. Топография забрюшинного пространства
3.3. Строение таза
3.4. Оперативная техника
3.4.1. Техника лапароскопической мобилизации прямой кишки
3.4.2. Техника лапароскопической лимфодиссекции.
а аортоподвздошный этап
б тазовый этап.
3.4.3. Техника лапароскопической передней резекции.
а техника лапароскопической интракорпоралыюй резекции
б техника лапароскопической передней резекции с лапаротомной ассистенцией
в техника лапароскопической передней резекции с перинеотомной ассистенцией.
3.4.4. Способ укрепления колоректального анастомоза аппликацией пластины тахокомб
3.4.5. Техника формирования резервуарных анастомозов
3.4.6. Основные правила работы со сшивающими аппаратами
4. Глава 4. Диагностика границ резекции.
4.1. Дооперационный этап
4.2.Интраоперационный этап .
4.3. Послеоперационный этап
5. Глава 5. Результаты исследования.
5.1. Сравнительная оценка результатов лапароскопических
и традиционных оперативных вмешательств.
5.2. Анализ осложнений.
5.2.1. Анализ иптраоперационных осложнений
5.2.2. Анализ функциональных результатов
5.2.3. Анализ послеоперационных осложнений
5.3. Границы резекции
5.4. Отдаленные результаты
6. Глава 6. Обсуждение результатов исследования
7. Заключение
7. Выводы.
8. Практические рекомендации
9. Список литературы
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
1. АПЛ аортоподвздошная лимфодиссекция.
2. АПТЛ аортоподвздошнотазовая лимфодиссекция.
3. ЛД лимфодиссекция.
4. ИЛ ГР интракорпоральная лапароскопическая передняя резекция.
5. ЛПРсЛА лапароскопическая передняя резекция с лапаротомной ассистенцией.
6. ЛПРсПА лапароскопическая передняя резекция с перинеотомной ассистенцией.
7. ПР передняя резекция
8. РКИ рандомизированное, контролируемое исследование.
Введение.
Актуальность


Большое значение многие специалисты уделяют технике формирования анастомоза. Наложение коло-анального или коло-ректального соустья при передней резекции прямой кишки с помощью сшивающих аппаратов повсеместно признано оптимальным методом, снижающим частоту осложнений и сохраняющих функцию анального сфинктера [,5]. Наибольшее повсеместное распространение получили скрепочные сшивающие аппараты [,,6]. Основная часть из них была разработана путем простой адаптации к лапароскопической хирургии уже существующих степлеров, другая часть - сконструирована вновь [,5]. При выполнении низких и сверхнизких передних резекций колоректальное соустье нередко накладывается с использованием резервуарной Д-образной техники, либо но типу бок в конец [6,7]. Герметичность сформированного ко-ло-ректального соустья проверяется под водой при инсуффляции воздуха в кишку [7], либо пенной пробой. Незначительные дефекты ушиваются одиночными узловыми швами. Достаточно перспективным по мнению ряда специалистов является дополнительное укрепление уже сформированного анастомоза современным биоклеем [9]. Стандартная техника лапароскопической передней резекции прямой кишки заключается в деваскуляризации, мобилизации, пересечении культи линейным сшивающим аппаратом и формированием анастомоза циркулярным степлером. Существует две методики - интракорпоральная и ассистированная. При первой методике пересечение культи выполняется эндоскопическим сшивающим аппаратом [7,2]. Лапароскопически-ассистированная методика подразумевает выполнение данного этапа через минилапаротомный разрез [,]. Немало спорных вопросов возникает при выборе методики лапароскопической резекции. Одни авторы предпочитают выполнять полностью интра-корпоральную резекцию, другие - лапароскопически ассистируемую. Но подавляющее большинство из них едины во мнении, что для выполнения ультра-низких резекций обе эти методики в большинстве своем малопригодны [6,6]. Так как не хватает кривизны современных эндоротикуляторов для строго перпендикулярного прошивания культи, а образующиеся при этом «карманы» способствуют развитию несостоятельности анастомоза с одной стороны и последующего рецидива - с другой. Нередко при этом имеет место неадекватная дистальная граница резекции и даже описаны случаи отсутствия опухолевого роста в резецированном сегменте кишечника [7]. Ряд авторов предложили метить небольшие опухоли толстой кишки при фиб-роколоноскоиии активированным углеродом, скрепками и др. Бурно развивается в настоящее время техника NOTES (natural orifice translumenal endoscopic surgery), основная концепция которой сводится к использованию естественных отверстий (влагалища и рот-глотка-пгацевод-желудок) в качестве доступа в брюшную полость [1]. Через эти отверстия вводится жесткий или мягкий эндоскоп с инструментами, выполняется операция (чаще всего холецистэктомия) и удаляется препарат. Причем ажиотаж вокруг NOTES сравним только с развитием лапароскопических технологий - лет назад. Техника NOTES уже комбинируется с лапароскопической (чаще всего вводится один или два 5мм троакара). Ряд экспертов в области эндоскопических технологий [4] пошли еще дальше: выполняют полностью лапароскопическую гемиколэктомию справа с интракорпоральным наложением анастомоза, а трансвагинальный доступ используют только для удаления препарата. Данный подход нам представляется уже чрезмерным, поскольку требуется активное хирургическое вмешательство на совершенно другой области брюшной полости, чем сама операция с мало предсказуемыми последствиями, особенно у молодых пациенток. В зарубежной литературе нам встретились лишь отдельные попытки использования данного доступа для выполнения передней резекции. Не разработаны ни показания, ни техника, и не определены критерии радикальности этой методики при ректальном раке. Низкие передние резекции, требующие очень высокого мастерства и техники исполнения, выполняются, как правило, в крупных клинических центрах. Пропорционально уменьшению расстояния от анастомоза до ануса увеличивается частота осложнений и функциональных нарушений [,,,, ,,1,1.