Наружный генитальный эндометриоз и бесплодие: патогенез, ранняя диагностика, прогноз и эффективность лечения

• Автор: Герасимов, Алексей Михайлович
• Шифр специальности: 14.00.01
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2009
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 306 с. : 22 ил.

Глава 1. Современные взгляды на бесплодие при эндометриозе (обзор литературы)
1.1. Эндометриоз - как медико-социальная проблема
1.2. Возможные причины бесплодия при наружном эндометриозе
1.3. Роль перитонеальнлй жидкости в патогенезе развития наружного эндометриоза
1.4. Роль протеолиза, электролитов и МСМ в физиологии и патологии организма и репродуктивной системы
Глава 2. Материалы и методы
2.1. Характеристика объекта исследования
2.2. Протоколы экспериментов
2.2.1. Протокол введения гормональных препаратов животным
2.2.2. Протокол моделирования влияния различных концентраций электролитов на подвижность сперматозоидов
2.3. Методы исследования
2.4. Статистико-математическая обработка полученных результатов, объём выполненных исследований
Глава 3. Клиническая характеристика обследованных женщин
Глава 4. Особенности активности эндогенных протеаз и их ингибиторов у женщин с наружным генитальным эндометриозом на системном и локальном уровнях
4.1. Протеазная активность сыворотки крови у здоровых женщин и больных женщин с наружным эндометриозом
4.2. Протеазная и антипротеазная активность на локальном уровне у здоровых женщин и больных с наружным генитальным эндометриозом
4.3. Связь показателей протеазной активности у женщин с наружным гени гальным эндометриозом бесплодием с отдаленными результатами хирургического лечения
4.4.Влияние различных фармакологических препаратов для гормонального лечения эндометриоза на катепсиновую активность и экспрессию в эксперименте
4.5.Влияние даназола при псроральном введении и бусерелина при эндоназальном введении на катепсиновую активность крови у женщин с наружным эндометриозом
Глава 5. Особенности показателей МСМ в биологических жидкостях у женщин с наружным генитальным эндометриозом
5.1. Особенности содержания МСМ у женщин с наружным эндометриозом на системном и локальном уровнях
5.2. Особенности обмена МСМ между биологическими жидкостями и связь активности эндогенных протеаз и их ингибиторов с уровнем МСМ
Глава 6. Электролитный обмен у женщин с наружным эндометриозом и его влияние на фертильную функцию
6.1. Особенности функционального состояния почек у женщин, с наружным эндометриозом
6.2. Концентрации электролитов в перитонеальной жидкости и в сыворотке крови у фертильных женщин
6.3. Изменение электролитного состава ПЖ при некоторых патологических состояниях, ВМК, связь концентрации электролитов с гормональным и белковым составом ПЖ
6.4. Влияние различных концентраций электролитов на подвижность сперматозоидов
6.5. Экспериментальное исследование особенностей обмена ионов магния
Глава 7. Обсуждение полученных результатов
Выводы
Список литературы

Список условных сокращений.
АМГФ - Альфа 2 микроглобулин фертильности
АГТТВ - Активированное парциальное тромбопластиновое время
АТ III - Антитромбин III
ДВС - Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание
ДНК - Дезоксирибонуклеиновая кислота
Еаф/ч - Единиц активности фермента в час
ИТ - Индекс токсичности
лг - Лютеинизирующий гормон
МСМ (СМ) - Молекулы средней массы (средние молекулы)
ПАМГ-1 - Плацентарный альфа 1 микроглобулин
пг - Простагландины
пж - Перитонеальная жидкость
пол - Перекисное окисление липидов
РНК - Рибонуклеиновая кислота
стг - Соматотропный гормон
ТБГ - Трофобласт-специфический бета-гликопротеин
ТФР-Р - Трансформирующий фактор роста бета
ФНО-а - Фактор некроза опухолей альфа
ФРФ - Фактор роста фибробластов
ФСГ - Фолликулостимулирующий гормон
ц-АМФ - Циклический аденозинмонофосфат
ц-ГМФ - Циклический гуанидинмонофосфат
цнс - Центральная нервная система
эко - Экстракорпоральное оплодотворение
Са2+ - Ионы кальция
Са-125 - Раковый антиген
Са-15-3 Раковый антиген-15
Са-19-9 Раковый антиген-19
К+ - Ионы калия
Na+ - Ионы натрия
Mg2+ - Ионы магния
IL - Интерлейкин
ICAM - Внутриклеточная адгезионная молекула
IGF - Инсулиноподобные факторы роста
MCP - Monocyte chemotactic protein
NK-клетки - Естественные киллеры
RANTES - Regulated on activation normal T expressed and secreted
SH-группы - Сульфгидрильные группы
VEGF - Сосудисто-эндотелиальный фактор роста

Актуальность проблемы. Нарушение репродуктивной функции человека широко распространено в современном мире. Среди, заболеваний у женщин, влияющих на состояние репродуктивной функции, выделяют в первую очередь эндометриоз. Интенсивно исследуются генетический, цитологический, иммунологический, эндокринный, воспалительный аспекты данной проблемы [Кулаков В.И., Корнеева И:Е., 2000; Адамян JT.B., 2006; Poppe K., Velkeniers В., 2002]. Однако, несмотря на интенсивное изучение проблемы бесплодия при наружном эндометриозе, до конца не понят патогенез развития инфертилыюсти при этом заболевании [Allaire С., 2006; Szyllo K., et all, 2006]. Не уточнены причинно-следственные связи между наружным эндомегриозом и бесплодием: остаётся неясным, что первично при ассоциации этих состояний [D’Hooghe Т.М. et al., 2003; Alpay Z., Saed G.M., Diamond M.P., 2006; Gupta S. et al., 2006; Collinet P., 2006]. Причины, которыми объясняют наличие бесплодия, при эндометриозе, практически с той. же частотой встречаются и в популяции, инфертильных женщин без эндометриоза [Yen S.S.C, Jaffe R.B:,' 1998; Surrey E.S., Schoolcraft W.B., 2003]. Использование репродуктивных технологий не решило проблему эндометриоза и нарушений репродуктивной функции при нём [Somigliana E. et al., 2006].
В связи с этим является актуальным поиск новых подходов к решению данной проблемы. Одним из его направлений может служить исследование перитонеальной жидкости — той биологической среды, где происходят такие важные процессы как миграция гамет и ранние, доимплантационные этапы жизни эмбриона [Алиханова З.М., 1991; Halis G., Arici A., 2005; Tomassetti C., et al., 2006]. Несмотря на
многочисленность исследований перитонеальной жидкости (ПЖ), до настоящего момента многие её параметры имеют не только противоречивое толкование [Bedaiwy М.А., 2002; Gomez-Torres M.J., 2002;
Matalliotakis I.M. et al., 2005; Allaire C., 2006], но и вовсе не изучены. К таким показателям относятся система эндогенных протеаз, молекулы средней массы, электролитный состав. Известно, что такие показатели как концентрация МСМ, активность эндопротеаз и ионный состав являются одними из основных регуляторов гомеостаза внутренней среды организма [Бондарев В.И., Базяк А.П., Аблицов Н.П., 1991; Ищенко А.И., Кудрина Е.А., 2002]. Так, эндогенные протеазы, являясь одной из составных частей процесса апоптоза, выполняют не менее важные функции в процессах свертывания крови, тромболизиса и эндогенного протеолиза, определяя своей активностью концентрацию молекул средней массы [Яровая Г.А., 2000; Мазурик В.К., 2001]. В свою очередь, МСМ, являясь продуктами незавершенного эндогенного протеолиза, определяют степень эндогенной, интоксикации организма, нарушая функцию многих органов и систем, но чаще всего почек [Карпищенко А.И., 2001]. В последние годы появляются' лишь отдельные данные о роли ионов Na+, К+, Са2+, Mg2+ в
функционировании генеративной системы [Grippo A.A. et all., 1992].' Практически отсутствуют данные о роли эндопептидаз и МСМ в патогенезе эндометриоза и бесплодия при нём. Разрозненность и фрагментарность этих данных, требует дальнейших углубленных исследований.
Из вышесказанного очевидно, что комплексное исследование обмена' эндогенных протеаз, молекул средней массы и обмена электролитов, в. биологических средах миграции гамет, в частности, в ГТЖ, позволит по-новому оценить патогенез развития бесплодия при наружном генитальном эндометриозе.
Цель исследования: расширить представление о патогенезе
наружного генитального эндометриоза и сопровождающего его бесплодия, разработать новые способы диагностики и прогноза эффективности лечения больных с данной патологией.

Задачи исследования:
1. Выявить особенности протеолитической, апоптотической и прокоагулянтной активности перитонеальной жидкости и протеолитической активности эндометрия у женщин с наружным генитальным эндометриозом с: бесплодием и без него по показателям: активности эндогенных протеаз, их ингибиторов и экспрессии р53.
2. Изучить состояние эндогенной интоксикации при наружном генитальном эндометриозе по уровню молекул средней массы в перитонеальной жидкости, сыворотке крови и моче с учётом состояния активности эндогенных протеаз на системном и локальном уровнях.
3. Установить роль почек в формировании нарушений электролитного состава перитонеальной жидкости и сыворотки крови у женщин с наружным генитальным эндометриозом и бесплодием с учётом выраженности уровня эндогенной интоксикации.
4. Определить на лабораторных животных влияние антагонистов гонадотропных гормонов, гестагенов, сочетанных эстроген-гестагеновых препаратов на ферментную и апоптотическую активность в перитонеальной жидкости и сыворотке крови.
5. Выявить в эксперименте in vitro влияние электролитного состава перитонеальной жидкости на подвижность мужских гамет у здоровых мужчин и мужчин с различной патологией в эякулятах.
6. Разработать новые способы диагностики наружного генитального эндометриоза и прогнозирования восстановления фертильности у женщин после хирургического лечения. Научно обосновать выбор гормональной терапии у больных с наружным генитальным эндометриозом.
Научная новизна исследования.
- Впервые установлено новое звено патогенеза развития наружного генитального эндометриоза и бесплодия при нём. Доказано, что при наружном генитальном эндометриозе в эндометрии, сыворотке крови, и ПЖ изменяется активность эндогенных протеаз и их ингибиторов: на системном уровне снижена активность плазминогена и повышена концентрация а2-макроглобулина; в перитонеальной жидкости снижена активность катепсина В, плазминогена, антитромбина III; содержание гаптоглобина и а1 антитрипсина и повышено содержание а?-макроглобулина; в эндометрии - снижена активность катепсина Б.
- Установлено наличие прокоагулянтного потенциала перитонеальной жидкости как у здоровых женщин, так и в значительно большей степени у женщин с наружным генитальным эндометриозом. Выявлена связь между активностью плазминогена и содержанием гаптоглобина в ПЖ у женщин* с наружным генитальным эндометриозом и бесплодием и восстановлением фертильной функции на первом году после хирургического лечения данной патологии. Определена связь нарушений, активности протеаз и их ингибиторов с развитием эндогенной интоксикации. Показано, что с распространением эндометриоидного процесса происходит нарастание уровня МСМ.
- Определена связь концентраций ионов №+, К+, Са2+, Мг*2+ в-перитонеальной жидкости и в сыворотке крови у здоровых фертильных женщин. Установлено, что при наружном генитальном эндометриозе в ПЖ имеют место изменения электролитного обмена, проявляющиеся в повышении ионов магния и снижении ионов кальция, которые усугубляются при бесплодии.
- Доказано влияние различных концентраций электролитов на подвижность сперматозоидов: при нормальных показателях ионов магния и кальция в ПЖ подвижность сперматозоидов улучшается, при сниженных или повышенных значениях происходит угнетение их подвижности.
- Уточнено влияние препаратов- для гормонального 'лечения эндометриоза на морфологические характеристики генитального тракта, катеисиновую активность сыворотки крови и ПЖ, экспрессию р53 в1 сыворотке крови на биологическом объекте (самки крыс) и агонистов’ ГБРГ, а также антагонистов гонадотропинов на активность катепсина Б в сыворотке крови у женщин с наружным генитальным эндометриозом.
Теоретическое и практическое значение работы.
Предложен для практического здравоохранения способ ранней диагностики наружного эндометриоза на основании определения активности катепсина Б в биоптатах эндометрия, способ, дифференциальной диагностики степени наружного эндометриоза по, определению уровня МСМ в ПЖ. Разработаны прогностические критерии восстановления фертильности после хирургического лечения наружного генитального эндометриоза по показателям активности плазминогена и по содержанию гаптоглобина в ПЖ. Разработаны нормативные показатели электролитного состава ПЖ, на основании чего предложены оптимальные концентрации электролитов в средах для отмывания-сперматозоидов при использовании в репродуктивных технологиях.
Положения, выносимые на защиту
1. При наружном генитальном эндометриозе имеют место1 специфические изменения в ферментных, прокоагулянтных и апоптотических свойствах перитонеальной жидкости, в основе чего лежат изменения активности протеаз и их ингибиторов.
2. При наружном генитальном эндометриозе изменение протеазной активности приводит к развитию эндогенной интоксикации с повышением уровня молекул средней массы во всех биологических жидкостях, нарушению функции почек и электролитного состава перитонеальной жидкости, а также влияет на его клинические проявления.
3. В основе бесплодия у женщин при наружном генитальном* эндометриозе лежат изменения электролитного состава перитонеальной жидкости в виде повышения содержания ионов магния и снижения ионов кальция, снижающие подвижность мужских гамет.
4. Показатели активности и содержания протеаз, их ингибиторов’ и молекул средней массы могут использоваться для ранней диагностики» и степени распространённости наружного генитального эндометриоза, прогноза восстановления фертильности после хирургического лечения, а также в качестве критериев выбора гормональных препаратов для лечения больных.
Апробация работы: результаты исследования представлены на Республиканском семинаре «Новые технологии медико-социальной помощи семье», Иваново, 2000 г., 2-ой международной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье в XXI веке», Москва, 2001 г., “International Society for Oncodevelopmental Biology and Medicine” (ISOBM), Munich, Germany, September, 2000, IV Российском. форуме «Мать и дитя», Москва, 2002; научно-практической конференцию «Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в» акушерстве, гинекологии и перинатологии», Иваново, 2002; Международном конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний», Москва, 2003; 5-ом всероссийском научном форуме «Мать и дитя», Москва, 2003; иммунологическом
конгрессе с международным участием, Иваново, 2005; 8-ом всероссийском научном форуме «Мать и дитя», Москва, 2006 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии». - Москва, 2007; 9-ом Всероссийском научном форуме «Мать и дитя». - Москва, 2007; практической конференции «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии» -Иваново, 2007; Втором международном конгрессе по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». - Москва, 2008.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 80 печатных работ, 18 из них в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАКом, получено три патента РФ.
Структура диссертации. Диссертация изложена на 337 страницах стандартного компьютерного набора (гарнитура - Times New Roman 14 пк.). Имеет обзор литературы, в котором использовано 574 источника отечественной и зарубежной литературы. Состоит из 4-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов. Иллюстрирована 20 таблицами и 30 рисунками.
Внедрение результатов исследования в практику