Обоснование лечения больных раком молочной железы с метастазами в кости.

• Автор: Коларькова, Вера Витальевна
• Шифр специальности: 14.01.12
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2012
• Место защиты: Санкт-Петербург
• Количество страниц: 94 с. : 14 ил.

Содержание
Введение
Глава 1. Обзор литературы
Глава 2. Материалы и методы
Глава 3. Результаты
Глава 4. Клинические наблюдения
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы

Введение
Одной из причин высокой смертности от рака молочной железы (РМЖ) является позднее выявление этих опухолей. К сожалению, до настоящего времени до 80% больных РМЖ обнаруживают у себя опухоль при случайном самообследовании. В отсутствии скрининга 30-40% случаев заболевания диагностируется уже в III-IV стадиях (Мерабишвили В.М., 2011). Несмотря на то, что метастатический; РМЖ (МРМЖ) до настоящего времени остается инкурабельным, в его лечении также достигнуты значительные успехи.
Отдельной клинической проблемой является.наличие метастатического поражения костей при РМЖ. При аутопсии умерших от РМЖ в 90% случаев выявляются метастазы в костях. Другими словами, скелет — «излюбленное» место для метастазирования РМЖ. Гипотетически около 60% больных РМЖ имеют либо определимые, либо доклинические микрометастазы уже в начале первичного лечения (Fisher, В., Osbome K. et al., 1993): По данным различных авторов, метастазы в кости при РМЖ проявляются, клинически у 70-80% больных с распространенными формами заболевания, при этом в основном вовлекаются в процесс кости, осевого скелета, что в основном отражает особенности распределения красного костного мозга.
Медиана выживаемости у этой группы больных колеблется, от 2 до 3 лет (Семиглазов В.Ф., 2007; Топузов Э.Э., 2007). Относительно благоприятный прогноз у данных больных делает актуальным проведение эффективного паллиативного лечения, при котором в первую очередь используется химио-и гормональное лечение в сочетании с бисфосфонатами, которое при необходимости дополняется облучением. Такой мультимодальный подход позволяет снять боли, улучшить двигательные функции, предотвратить патологические переломы и улучшить качество жизни больных. Однако удельный вес каждого из перечисленных выше компонентов лечения зависит от конкретной клинической ситуации: возраста, уровня рецепторов
стероидных гормонов, локализации метастазов и т.п. (Семиглазов В.Ф., 2007; Топузов Э.Э., 2007; Тюляндин С.А., 2008).
Одной из наиболее важных задач терапии МРМЖ является достижение максимального паллиативного эффекта и отсрочка насколько возможно прогрессирования заболевания и смерти, по возможности с минимальным токсическим эффектом (Переводчикова Н.И., 2010; Моисеенко В.М., 2007; Гершанович М. Л., 2011). Одним из наименее токсичных вариантов системного лечения считается эндокринотерапия, которая у больных с изолированным метастатическим- поражением костей используется' наиболее часто.
До1 недавнего времени дополнительно к лекарственной'
противоопухолевой терапии использовалось лишь облучение, а в случае уже развившихся осложнений - хирургическое вмешательство. Детальное изучение процессов, происходящих в пораженных опухолью костях, привело к созданию препаратов, способных ускорять репарацию костей, или, как минимум, препятствовать их дальнейшему разрушению - бисфосфонатов.
Бисфосфонаты проникают в костную ткань и концентрируются вокруг остеокластов; остеокласты захватывают бисфосфонаты, что приводит к нарушению формирования цитоскелета остеокласта. В результате остеокласты теряют способность прикрепляться к костной ткани и вырабатывать лизосомальные ферменты, таким образом, процесс лизиса кости оказывается блокированным.
Дополнительные1 экспериментальные исследования последних лет подтверждают положение о том, что бисфосфонаты могут оказывать прямое цитотоксическое действие на опухолевые клетки, приводя к их гибели.
Таким образом, становится достижимой основная цель лечения метастазов в кости -— профилактика возникновения осложнений, уменьшение болевого синдрома, повышение функциональной независимости пациентов.

Роль и эффективность бисфосфонатов в лечении РМЖ изучала группа' Cochrane Breast Cancer Review Group. Обработаны результаты 19 исследований. В 8 из них с участием 1962 больных с распространенными формами РМЖ и метастазами в кости было показано,' что применение бисфосфонатов снижает риск развития костных осложнений на 14%. Введение памидроната в дозе 90мг в виде внутривенной инфузии снизило частоту костных.осложнений.на,23%, пероральное1 применение клодроната -на. 16% (р=0.03). При сравнении с плацебо использование бисфосфонатов сократило частоту костных событий в* среднем на 30%. Исходя из результатов вышеупомянутого исследования был сделан вывод о равнозначной эффективности золендроновой кислоты с внутривенным введением памидроната.
Несмотря на значительный; прогресс в, области лечения; метастатических форм РМЖ, остаются области требующие дальнейших исследований. Так, например, не установлена ценность маркеров костной .резорбции для проведения лечения (Li S.F., 2009). Неясной' остается1' их роль в начале лечения у пациенток без костного поражения; для оценки вероятной эффективности проводимого лечения, коррекции! проводимого лечения бисфосфонатами или для независимого прогнозирования вероятности развития костных переломов. Экспертная комиссия полагает, что после начала лечения внутривенное введение бисфосфонатов необходимо продолжать вплоть до появления признаков значительного ухудшения общего состояния больного. Отсутствуют данные о последствиях прекращения применения бисфосфонатов после возникновения костных событий. Не определена роль бисфосфонатов по сравнению с ролью радиотерапии в монорежиме с целью купирования болевого синдрома. К сожалению, клинических исследований для сравнения эффективности внутривенного применения бисфосфонатов и J1T у больных с болевым синдромом не проводилось. Как и в случае изучения радикального лечения в