Пути совершенствования непосредственных результатов проксимальных резекций поджелудочной железы

• Автор: Артемов, Игорь Петрович
• Шифр специальности: 14.00.27
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2003
• Место защиты: Воронеж
• Количество страниц: 140 с.

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНШС..»ж...Ит...тМ.»ж...«И.иш«..Ин..»и..и...ж.«»И«
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. РАЗВИТИЕ ТЕХНИКИ ПРОКСИМАЛЬНЫХ РЕЗЕКЦИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
1 Л. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО
ПАНКРЕАТИТА И ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С УЧЕТОМ
КЛИНИЧЕСКИХ ДАННЫХ
13. СПОСОБЫ И ЦЕЛИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖШШЭЫ..М..М..Ж«..«.».««..«. т
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ
23. МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ
ГЛАВА 3. ЭТАПЫ ВЫДЕЛЕНИЯ И УДАЛЕНИЯ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОГО
КОМПЛЕКСА
3.1 ВЫДЕЛЕНИЕ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА
3.2 ВТОРОЙ ЭТАП ПДР - УДАЛЕНИЕ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА
ГЛАВА А РЕКОНСТРУКТИВНЫЙ ЭТАП ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ.
РЕКОНСТРУКЦИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТ А
ГЛАВА 5. РЕКОНСТРУКТИВНЫЙ ЭТАП ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ. ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ ДО И ВХОДЕ
ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ
ГЛАВА б. РЕКОНСТРУКТИВНЫЙ ЭТАП ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ. ОБРАБОТКА ДИСТАЛЬНОЙ КУЛЬТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ХП - хронический панкреатит.
БДА - билиодигестивный анастомоз.
БДС - большой дуоденальный сосочек.
11111 - главный панкреатический проток.
ГПЖ - головка поджелудочной железы.
ДНК - двенадцатиперстная кишка.
КТ - компьютерная томография.
ОБПЗ - опухоль билиарно-панкреатической зоны.
ПЖ - поджелудочная железа.
ПДР - панкреатодуоденальная резекция.
ППЭА - продольный панкреатоэнтероанастомоз.
ПЭА - панкреатоэнтероанастомоз.
ЦЦК - панкреатодуоденальный комплекс.
ТДПЭ - тотальная дуоденопанкреатэктомия.
УЗИ - ультразвуковое исследование.
ЭФГДС - эзофагофиброгастродуоденоскопия.
ЦНС - центральная нервная система.
ХП - хронический панкреатит.
ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. ЭКГ - электрокардиография.
ЭПСТ - эндоскопическая папилосфинктеротомия.
ГЕА - гастроэнтероанастомоз.
ЛХС - лапароскопическая холецистостомия.
МХС - микрохо лецистосгомия.
ТОХ - терминальный отдел холедоха ХолцДА - холецистодуоденоанастомоз
ВВЕДЕНИЕ
Наблюдающийся в последние годы неуклонный рост частоты и тяжести хронического панкреатита, широкая распространенность злокачественных, реже доброкачественных опухолей поджелудочной железы (ПЖ) и периампулярной зоны обуславливают все более частую необходимость использования прямых операций на ПЖ, среди которых наиболее радикальными являются резекции этого органа.
Выполнение резекций ПЖ часто представляет значительные технические сложности, особенно при поражениях ее проксимального отдела, поскольку требует одновременного удаления целого комплекса органов, включающего головку железы, двенадцатиперстную кишку, холедох, во многих случаях также дистальный отдел желудка. Подобное расширенное вмешательство - панкреатодуоденальная резекциия (ПДР), а в ряде случаев еще более обширная операция - тотальная дуоденопанкреато-эктомия (ТДПЭ), по существу, являются практически единственным способом радикального лечения больных раком головки ПЖ, большого дуоденального соска, терминального отдела общего желчного протока, двенадцатиперстной кишки, гормон-продуцирующими и кистозными опухолями проксимального отдела железы. Согласно мнению N. Ьу|рс1ак18 (1996) [179], панкреатодуоденальная резекция является в настоящее время «золотым стандартом» при лечении опухолей панкреатодуоденальной зоны.
В последние десятилетия ПДР находит все большее применение и при оперативном лечении осложненных форм хронического панкреатита (ХП) с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, часто сопровождающихся стенозом общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки [29,43,49,99,146].
Учитывая исходную тяжесть контингента больных с различными заболеваниями поджелудочной железы и техническую сложность радикальных операций, их выполнение представляет существенную опасность развития осложнений и неблагоприятных исходов. Приводимая в большинстве публикаций отечественных авторов послеоперационная легальность при ПДР достигает 20-30% [32,58,82,92,98,115,195],
часто будучи связана с недостаточным опытом в этой области хирургии, отсутствием стандартов предоперационной подготовки, техники выполнения ПДР и послеоперационного ведения оперированных больных.

Глава 3.
ЭТАПЫ ВЫДЕЛЕНИЯ И УДАЛЕНИЯ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА
Панкреатодуоденальную резекцию можно рассматривать как операцию, состоящую из трех последовательно выполняемых этапов: 1) выделения, 2) удаления панкреатодуоденального комплекса (ПДК) и 3) реконструктивного этапа. Технические условия выполнения, эффективность каждого из предшествующих этапов оказывают существенное влияние на возможности адекватного осуществления последующих. Возможность технически безупречного выполнения этапов операции, в первую очередь, выделения и удаления ПДК, конкретная методика их зависят от ряда условий - этиологии заболевания (панкреатит, рак), стадии, распространенности патологического процесса, наличия и тяжести осложнений основного заболевания, характера, особенностей техники и сроков перенесенных ранее операций, а также других факторов.
3.1. Выделение панкреатодуоденального комплекса (ПДК).
Для выполнения данного, как и последующих этапов ПДР существенное значение имеет выбор оперативного доступа. Большинство отечественных авторов предпочитают использовать простейший доступ - верхне-срединную лапаротомию [27,30,35,47,48,63,74,94,98]. В то же время многие зарубежные специалисты, имеющие наибольший опыт в выполнении проксимальных резекций ПЖ напротив рекомендуют расширенные разрезы передней брюшной стенки, которые создают оптимальный доступ ко всем участкам брюшной полости и забрюшинного пространства, в, частности, двухподреберную лапаротомию [123,166,235].
В наших наблюдениях для выполнения ПДР использовались различные оперативные доступы. (Таб.9) Как видно, в большинстве случаев была использована срединная лапаротомия (у 63 пациентов). Вместе с тем, следует сказать, что в отличие от цитированных выше данных отечественных хирургов, в последние годы мы стали значительно реже применять срединный доступ Так, например, из 40 больных, оперированных в период с 1995 по 2001 г.г., верхне-срединная лапаротомия была применена только у 9. В остальных же наблюдениях (31 пациент) были использования