Дифференцированная лечебно-диагностическая тактика у больных с внепеченочным холестазом, вызванным доброкачественными заболеваниями Фатерова сосочка

• Автор: Сагиров, Игорь Александрович
• Шифр специальности: 14.00.27
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2007
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 146 с. : 37 ил.

СОДЕРЖАНИЕ
Список сокращений
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Этиология и патогенез заболеваний БДС
1.2 Клинические симптомы заболеваний БДС
1.3 Дополнительные методы в диагностике заболеваний БДС
1.4 Лечение заболеваний БДС
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1 Общая характеристика клинического материала
2.2 Обследование и лечение больных
2.2.1 Методы лабораторной диагностики
2.2.2 Инструментальные методы исследования
2.2.3 Методы консервативной терапии
2.2.4 Принципы лечения больных
2.2.5 Методы эндоскопического лечения
2.2.6 Принципы прецизионной оперативной техники при 59 операциях на желчевыводящих путях
2.3 Оценка тяжести общего состояния больных
2.4 Обработка клинического материала
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1 Результаты исследования больных 1 группы
3.2 Результаты исследования больных 2 группы
3.3 Результаты исследования больных 3 группы
ГЛАВА 4. Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БДА - Билиодигестивный анастомоз БДС - Большой дуоденальный, Фатеров сосочек ВЖП - Внепечёночные желчные протоки ДГБС - Динамическая гепатобилисцинтиграфия ДИК - Двенадцатиперстная кишка ЖКБ - Желчно-каменная болезнь ЖП - Желчный пузырь ЛЭ - Литоэкстракция НБД - Назобилиарное дренирование ОЖП - Общий желчный проток ПД - Парапапиллярный дивертикул ППА - Печёночно-поджелудочная ампула ППЖ — Проток поджелудочной железы УЗИ - Ультразвуковое исследование ЭГДС - Эзофагогастродуоденоскопия ЭДС - Эндоскопическая дуоденоскопия ХДА - Холедоходуоденоанастомоз
ЧЧХГ(С) - Чрескожная чреспечёночная холангиография (стомия) ЧЧХХГ(С) — Чрескожная чреспечёночная холецистохолангиография (стомия)
ЭПСТ - Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
ЭРХПГ — Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы
Число пациентов с патологией билиарной системы в настоящее время неуклонно растёт (Гиреев Г.И., 1993, Славин Л.Е., 1995, Кубышкин В.А. с соавт., 1997, Э.И. Гальперин, 2006). За последние годы отмечено также и увеличение количества больных с механической желтухой, обусловленной как холедохолитиазом, так и желтухами некалькулёзного происхождения (Э.И. Гальперин и др., 2003, А.И. Ковалёв, 2004, Ш.И. Каримов, 1994, С.Г. Шаповальянц и соавт., 1999, Е.М. Липницкий и др., 2001, F. Lirussi et al., 1995, S. Realini et al., 1995, CP. Brandt, 2001). При этом углублённое изучение патологических процессов, локализующихся в органах панкреатобилиарной зоны, показывает, что важную роль в их происхождении играет Фатеров сосочек. Также установлено, что возникновению различных заболеваний печени, желчных протоков и поджелудочной железы способствуют и (или) сопутствуют им не только органические заболевания большого дуоденального сосочка (БДС), но и функциональные нарушения его сфинктерного аппарата. Как показывает клиническая практика, заболевания БДС достаточно разнообразны и встречаются значительно чаще, чем это считалось ранее (Малярчук В.И. и соавт., 2004).
Вместе с тем, в литературе уделено недостаточно внимания дифференцированному подходу к диагностике и лечению синдрома холестаза, вызванного доброкачественным поражением большого дуоденального сосочка в зависимости от его этиологии, степени нарушения проходимости, длительности заболевания, тяжести состояния больного (Джалалов Ю.В., 1993).
Многообразие вариантов клинического течения доброкачественных заболеваний Фатерова сосочка - от субклинических до тяжёлых -затрудняет своевременное распознавание заболевания и, следовательно, и выбор лечебной тактики (Федоров А.Г., 2003, В.В. Родионов и соавт., 1989,

Оперативное лечение
В тех случаях, когда выполнить удаление камня из ампулы БДС с помощью эндоскопического вмешательства не удаётся, показано удаление камня открытым способом при лапаротомии, минилапаротомии или при лапароскопических операциях [б, 77, 86, 95, 96, 101, 138].
Удалить камни из ампулы БДС, если они подвижны, часто удаётся после холедохотомии. При этом камень к холедохотомическому отверстию может быть подведён с помощью пальцев левой руки или извлечён из ампулы щипцами Мириззи. В тех случаях, когда камень оказывается вклиненным в ампулу БДС, для его удаления используют транс дуоденальный доступ [101, 125, 126].
После широкой мобилизации ДПК по Кохеру так, чтобы свободно могли пальпироваться задняя поверхность ДПК и головка ПЖ, вскрывают ДПК в поперечном или продольном направлении над папиллой. Предварительно в просвет ОЖП через холедохотомическое отверстие вводят металлический зонд, выпячивают БДС на зонде в просвет кишки. Продольную дуоденотомию следует производить при неясности точной локализации БДС, её легко продлить в нужном направлении. После визуализации папиллы стенку БДС рассекают на 10-11 часах циферблата, удаляют камень [6,34, 95,96, 101, 103, 126, 152].
Полнота удаления камней из ампулы БДС должна быть контролирована операционной холангиографией или холедохоскопией [7, 18, 44, 115, 119, 124, 125, 184].
Открытая операционная папиллосфинктеротомия широко применяется в хирургической практике и для устранения стеноза БДС [101, 125, 126, 152, 196].
Вмешательства на БДС заканчивают ушиванием раны передней стенки ДПК. Швы обычно накладывают в поперечном направлении, чтобы не вызвать сужение просвета кишки. В супрадуоденальный отдел ОЖП обычно вводят дренажную трубку для временного отведения желчи,