Изменения микроциркуляции при консервативном и хирургическом лечении больных с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических расстройств

• Автор: Грязев, Сергей Михайлович
• Шифр специальности: 14.00.27
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2009
• Место защиты: Санкт-Петербург
• Количество страниц: 128 с. : 12 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I. Патогенетические механизмы трофических расстройств, возникающих на фоне ХВН (обзор литературы)
1.1 Заболеваемость ХВН среди населения
1.2 Этиология ХВН
1.3 Патогенез и классификация ХВН
1.4 Микроциркуляторные изменения, влияющие на возникновение трофических расстройств при ХВН
1.5 Клеточные механизмы повреждения сосудистой стенки
1.6 Лечение ХВН
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования
2.1 Общая характеристика больных с ХВН
2.2 Методы исследования
2.2.1 Инструментальные методы
2.2.2 Лабораторные методы
2.3 Статистическая обработка данных
ГЛАВА III. Лечение больных ХВН-1У-У1 стадии
3.1 Консервативная терапия
3.2 Оперативное лечение
3.3 Склеротерапия
ГЛАВА IV. Результаты исследования микроциркуляции
у больных с ХВН
ГЛАВА V. Результаты исследования эндотелиальной дисфункции
у больных с ХВН
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Список сокращений
ХВН - хроническая венозная недостаточность;
ВБВНК - варикозная болезнь вен нижних конечностей;
ІГГФБ - посттромботическая болезнь;
ИБС - ишемическая болезнь сердца;
БПВ - большая подкожная вена;
MllB - малая подкожная вена;
МКЦ - микроциркуляция;
АД - артериальное давление;
ВД - венозное давление;
УЗДГ - ультразвуковая допплерография;
УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование;
СЕАР - Clinical, Etiologic, Anatomic, Pathophysiologic, (международная классификация хронических заболеваний вен нижних конечностей, 1995);
ММД-К— Минимакс-Доплер-К высокочастотный ультразвуковой допплерографический флоуметр для определения микроциркуляции в тканях.
Vam- средняя линейная скорость тканевого кровотока
Qam- средняя объемная скорость тканевого кровотока
ЦЭК- Циркулирующие (десквамированные) эндотелиальные клетки
ИЛ-1 (3-интерлейкин-1 бета
ФНО-а — фактор некроза опухолей альфа
ТФР-Ві— трансформирующего фактора роста В і
PAF - тромбоцитарный активирующий фактор
FGF - фактор роста фибробластов
VEGF - сосудисто-эндотелиальный фактор роста
PGF - тромбоцитарный фактор роста
NO — оксид азота
CD11 - рецептор лейкоцитов (leukocyte function associated-la).
CD18 - рецептор лейкоцитов (leukocyte function associated-l{3) мРНК - м-рибонуклеиновая кислота ICAM-1 - молекула межклеточной адгезии-1 VCAM - молекула адгезии лейкоцитов к стенке сосудов PSGL-1 - гликопротеидный лиганд Р-селектина типа 1 на поверхности лейкоцитов
PECAM-l(CD-31) - фактор адгезии тромбоцитов к эндотелию PIN-стрипинг -(perforation + invagination) инверсионная (инвагинационная) стволовая флебэктомия EVLT - эндовазальная лазерная коагуляция SEPS - Subfascial Endoscopic Perforant Surgery

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность работы:
Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВН) на сегодняшний день одно из самых распространенных заболеваний периферических сосудов, что определяет актуальность исследований, проводимых в данной области медицины [5, 6, 10, 36, 42, 49, 50, 61, 89, 91, 96, 97, 98, 101, 123]. По данным международных исследований, различные формы этой патологии можно обнаружить более чем у половины населения развитых стран, при этом около 78% больных не получает адекватного лечения [166]. В России, по статистическим данным главного хирурга Минздрава РФ академика В.С.Савельева, варикозным расширением вен и последствиями перенесенного тромбофлебита и флеботромбоза страдает более 35 млн. человек. Причем в 15% случаев регистрируются декомпенсированные формы заболевания с выраженными трофическими изменениями [96, 97]. Венозными трофическими язвами, самым тяжёлым проявлением ХВН, страдает около 1,5% населения, они составляют 70% от всех язв нижних конечностей [123].
В настоящее время большинство специалистов, занимающихся лечением больных с ХВН, признают, что ведущее значение в возникновении и прогрессировании трофических изменений на фоне хронической венозной гипертензии имеют нарушения микроциркуляции [30, 54, 67, 68, 71, 75, 78, 94, 105, 123]. Венозная гипертензия вызывает каскад патологических реакций на тканевом, клеточном и молекулярном уровнях [26, 31, 73, 111, 113, 132, 143]. Одно из определений ХВН характеризует его как хроническое нарушение венозного оттока на макрогемодинамическом уровне, приводящие к дезорганизации регионарной системы микроциркуляции (П.Г. Швальб, 2005; А.И. Кириенко и соавт., 2007). Наиболее тяжелые флебогемодинамические процессы наблюдаются в нижней трети внутренней поверхности голени. Именно они приводят к различным изменениям кожи и подкожной

ряд новых перспективных малоинвазивных методик [3, 64, 66, 107, 117]. Инновационные технологии позволили значительно улучшить результаты лечения и сократить послеоперационный реабилитационный период [22, 29, 53, 65]. Широко распространена и применяемая в различных модификациях методика Эшба-Мюллера, предполагающая удаление измененных ветвей подкожных вен специальным кргочком-венэкстрактором через микроразрезы (3-5 мм) или проколы кожи [3, 66, 117]. Необходимость удаления большой подкожной вены в запущенных случаях заболевания способствовала модифицированию операции Бэбкокка - инверсионная флебэктомия, РВД - стриппинг [3]. Такие методы как: моно- и биполярная электрокоагуляция, криофлебэктомия,
эндовазальная лазерная коагуляция (ЕУЬТ), радиочастотная облитерация основаны на возможности коагуляции магистральных подкожных вен под воздействием термического воздействия или радиосигнала определенной частоты [3, 11, 28, 72, 77]. Альтернативой или дополнением оперативному лечению при варикозной болезни широко применяется склерооблитерация вен, которая с целью повышения эффективности и безопасности может выполняться под ультразвуковым контролем [3,4, 7, 9,18,27, 62,91, 106].
Нарушение трофики мягких тканей в нижней трети голени, крайней формой которой являются трофические язвы, относится к наиболее тяжелым осложнениям варикозной болезни. Множество работ указывает на необходимость субфасциального эндоскопического лигирования перфорантных вен при их недостаточности при ХВН 4-6 степени по классификации СЕАР [45, 92, 189, 194]. Более 50 лет при
несостоятельности перфорантных вен голени применялась надфасциальная перевязка по Коккету или субфасциальная по Линтону, Фельдеру. Основным недостатком всех перечисленных доступов является их травматичность, возможность краевых некрозов мягких тканей и плохие косметические результаты.