Ортопедо-хирургическая реабилитация детей с редкими врожденными аномалиями нижних конечностей

• Автор: Тенилин, Николай Александрович
• Шифр специальности: 14.00.22
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2009
• Место защиты: Нижний Новгород
• Количество страниц: 254 с. : 112 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ТАКТИКА И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННЫХ АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
ГЛАВА И. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА 111. ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С ГРУБЫМИ АНАТОМИЧЕСКИМИ ДЕФЕКТАМИ
3.1. Врожденная варусная деформация шейки бедренной кости..
3.2. Продольная эктромелия голени по малоберцовому типу. Агенезия малоберцовой кости
3.3.Продольная эктромелия голени по малоберцовому типу. Гипоплазия малоберцовой кости
3.4. Продольная эктромелия голени по большеберцовому типу.
ГЛАВА IV. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ БЛАУНТА
ГЛАВА V. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННОГО ВЫВИХА НАДКОЛЕННИКА КАК КРАЙНЕГО ПРОЯВЛЕНИЯ СИНДРОМА НАРУШЕНИЯ ЕГО РАВНОВЕСИЯ
ГЛАВА VI. СИНДРОМ ЛАРСЕН
ГЛАВА VII. НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ СТОПЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ
Врожденные аномалии опорно-двигательного аппарата представляют собой важнейшую медико-социальную проблему. По данным Г.С.Юмашева (1977), количество детей с данной патологией существенно больше, чем с уродствами других органов (в частности, с пороками сердечно-сосудистой системы). Частота поражения опорно-двигательного аппарата составляет от 47 до 237 случаев на 1000 детского населения (Журавлев С.М., 1983; Андрианов B.JL с соавторами, 1988; Каземирский В.Е., 1998; Шапиро К.И, 2000 и др.). Ю.И. Поздникип с соавторами (1998) сообщает, что врожденные заболевания и аномалии развития нижней конечности у детей составляют 31% в структуре детской инвалидизирующей патологии, причем к четырехлетнему возрасту детей уровень инвалидности увеличивается в 2,5 раза. Этим диктуется необходимость максимально ранней диагностики врожденных заболеваний нижних конечностей и предельно раннего начала их лечения.
Если вопросы диагностики и лечения таких распространенных заболеваний, как врожденный вывих бедра, врожденная косолапость, множественная экзостозная хондродисплазия и т.п. широко изучались и продолжают изучаться, что нашло отражение в многочисленных работах как фундаментального, так и прикладного характера, то этого нельзя сказать об относительно редких врожденных и наследственных заболеваниях. Публикации по данной тематике довольно редки (Введенский С.П., 1983; Юкина Г.П., 1990; Михайлова JI.K., 1990; Шевцов В.И., 1996; Касымов Г.С., 2000; Алекберов Д.А., 2000; Shin D.R., 1999; Ismathanem M.D.,2000; Javid М., 2000; Sabharwal
S., 2000).
Особую сложность представляет лечение тяжелых врожденных аномалий развития нижних конечностей, в частности, врожденной варусной деформации шейки бедренной кости, продольных дефектов голени, синдрома Ларсен и других. Грубое повреждение конечности на генетическом уровне ведет к частому рецидивированию деформаций, осложнениям при реконструктивно-восстановительных вмешательствах. Лечение таких пациентов
чрезвычайно длительное и зачастую дает результаты, не удовлетворяющие ни врача, ни больного. Все больные данной группы переносят такое множество хирургических вмешательств, что возникают сомнения в целесообразности некоторых из них. Природа разнообразна во всех своих проявлениях, включая ошибки. Сгруппировать пациентов в некие однородные массивы и осуществить полноценную статистическую обработку данных с последующими жесткими директивными выводами крайне сложно. Поэтому каждый пациент этой группы "штучный", требует широты, импровизационности мышления и разнообразия хирургических навыков ортопеда, когда ему в процессе курации больного приходится оперировать все сегменты - от тазобедренного сустава до стопы. Однако это не отменяет необходимости разработки более или менее обобщенных стратегических подходов, тактических схем и технологий ортопедического лечения, создание которых практически невозможно без анализа отдаленных результатов лечения дефектов развития нижних конечностей. Цитируя образное и очень точное выражение М.П. Конюхова (1999), в данной ситуации особенно важен «выбор цели лечения». На наш взгляд, именно на этом, самом раннем, этапе выработки стратегии лечения ребенка и возникают ошибки, ведущие к неудовлетворительному конечному результату.
Поиск путей решения проблемы лечения недоразвития сегментов нижней конечности крайне важен не только для восстановления трудоспособности человека, но и формирования полноценной в психо-эмоциональном плане личности, т.к. столь тяжелые аномалии ведут к стойкой социальной дезадаптации личности (Бергман P.E., 1989).
Значительный интерес представляет изучение отдаленных результатов лечения - публикаций на эту тему очень мало. Иногда экспертиза отдаленных результатов заставляет в корне пересмотреть взгляды на правильность избранной лечебной тактики, ибо ближайшие и отдаленные результаты зачастую несут качественные отличия, причем не очень приятные для хирурга.

от процента удлинения. Индекс удлинения приводится 33 дня на 1см. Да и О.В. Каплунов (2006) не рекомендует во избежание осложнений удлинять более 17% сегмента даже в косметических целях, т.е. при исходно интактном сегменте.
Американские ученые (Cherkashin N., Samchukov М., Birch J.,2008), исходя из опыта удлинения 91 бедра, категорически против не только било-кального удлинения, но и удлинения более 20% сегмента в сочетании с коррекцией деформации, мотивируя это скачкообразным ростом количества осложнений. В то же время имеется статья T.Ramires (2007) - правда, более аналогичных статей мы не встречали - об удлинениях на величины 10 см детям в возрасте до года. Таким образом, особого единства мнений по данному вопросу не наблюдается.
Вопросы обратной стороны медали удлинения, т.е. осложнения различного свойства, активно изучаются в эксперименте и клинике. Ученые из различных крупных ортопедических центров (Salter R.B., 1960; Bonnard C., 1993; Stanitski D.F.,1994) доказали крайне вредное, подчас необратимое, воздействие на живой хрящ условий длительной компрессии, a J.R.Bowen (2001) подробно описал биомеханические факторы, ведущие к вывихам и подвывихам в смежных суставах в процессе удлинения. В.Fink (2000) изучил в эксперименте роль кровоснабжения и возможные осложнения со стороны сосудов удлиняемого сегмента, что влияет как на величину, так и на скорость дист-ракции. В том же 2000г. автор пишет об экспериментально доказанных неизбежных последствиях удлинения: тяжелые изменения мышц и сухожилий (фиброз, гематомы, индуративный отек, дистрофия), причем изменения носят необратимый характер. О значительном количестве суставных и костных осложнений сообщает и A.G. Yun (2000). С.Я.Зырянов (1999), изучая циклические нуклеотиды, предлагает во избежание осложнений учитывать рефрактерный период менее активного остеогенеза при многократных удлинениях.
Makarov М., Samchukov М., Birch J. (2008) доказали в эксперименте, что задняя группа мышц бедра и голени страдают раньше и сильнее, чем пе-