Патолого-анатомическая диагностика различных видов гестоза при современном их лечении (морфологическое исследование)

• Автор: Добряков, Андрей Валентинович
• Шифр специальности: 14.00.15
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2005
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 112 с. : 27 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений
Введение
ГЛАВА 1. Патогенез и патоморфология различных видов гестоза при современном их лечении (Обзор литературы)
1.1 Гестозы как одна из основных причин материнской смертности в России и за рубежом
1.2 Историческая справка
1.3 Терминологические разночтения понятия «гестоз», клинические классификации и его конкретные нозологические формы согласно МКБ 9-го и 10-го пересмотра
1.4 Основные теории патогенеза гестоза
1.5 ДВС-синдром как наиболее частое осложнение преэклампсии и эклампсии
1.6 Клинические проявления и современные принципы лечения гестоза
1.7 Патоморфологические изменения внутренних органов при гестозе
1.8 Патология плаценты и плацентарного ложа матки при гестозе
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1 Алгоритм исследования плацентарного ложа матки и его характеристика в группе сравнения
3.2 Нефропатия (преэклампсия) средней тяжести. Вторая группа
3.3 Тяжелая преэклампсия. HELLP- синдром. Третья группа
3.4 Эклампсия. Четвертая группа
3.5 Сопоставление патоморфологии преэклампсии и эклампсии с данными литературы
3.6 Дифференциальная диагностика предсуществовавшей гипертонической болезни и преэклампсии. Пятая группа
3.7 Инволютивные изменения в плацентарном ложе матки
ГЛАВА 4,Обсуждсние собственных результатов исследовании
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
МГК - многоядерные гигантские клетки
ЦТ - цитотрофобласт
МПА - маточно-плацентарные артерии
ПЛ - плацентарное ложе матки
две - диссеминированное внутрисосудистое свертывание ВВЕДЕНИЕ.
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Поздний тосикоз беременных (гестоз) относится к наиболее сложным проблемам акушерства. Эта патология остается одной из главных причин материнской смертности и составляет около 20 % всех случаев материнских смертей в Российской Федерации (Королева Л.П., Гаврилова Л.В., Серов В.Н.1997). Поздний токсикоз - это сборное, обобщенное понятие: сюда входят водянка беременных, нефропатия беременных, преэк-лампсия и эклампсия. Токсикоз или гестоз является актуальной проблемой современного акушерства во всем мире. По данным 1-го Всемирного конгресса по проблемам материнской смертности (Марокко, 1997) в развитых странах преэклампсия встречается у 6-8 % беременных, а в развивающихся эта цифра доходит до 20%; отсутствует тенденция к снижению числа эклампсий и происходит достоверное учащение гипертензий различного генеза у женщин детородного возраста (Радзинский В.Е., 1997). В г. Москве материнская смертность от различных форм гестозов и их осложнений занимает первое место среди всех причин материнской смерти, составляя от 17 до 28 % в год, т.е.

удельный вес гестозов оказался несколько больше, чем в целом по России (Зайратьянц О.В. 2002).
В отечественном акушерстве и патологоанатомической службе сложилась двойственная ситуация в обозначениях гестозов. С одной стороны, акушеры широко используют обобщенные термины (ОПТ - гестоз, сочетанный гестоз) для обозначения вызванных беременностью отеков, протеинурии и гипертензии, включая сюда и наиболее тяжелые формы - преэклампсию и эклампсию. Это находит свое отражение и при оформлении заключительного клинического диагноза при летальных исходах.
С другой стороны, патологоанатомы при составлении основного патологоанатомического диагноза, руководствуются четкими требованиями Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ -10), где отсутствует такое определение как «гестоз» и приводятся только нефропатии (легкая преэклампсия), преэклампсия средней тяжести, тяжелая преэклам-псия и виды эклампсии с детализацией во время беременности, в родах и послеродовом периоде.
Это порождает взаимное непонимание и дополнительные сложности при обсуждении первоначальных причин материнских смертей на клиникоанатомических конференциях. Кроме того, патологоанатом испытывает серьезные трудности в морфологической диагностике нефропатии, преэклампсии, поскольку классические описания изменений почек, печени и матки, выполненные А.И. Абрикосовым (1957) и И.В. Давыдовским (1958), отражали знания о патогенезе токсикозов и особенностях лечения женщин в те годы. Так, в единственной капитальной монографии H.L. Sheehan, J.B. Lynch “ Pathology of Toxemia of Pregnancy”, изданной в 1973 году, подробно описана патоморфология почек, печени, головного мозга при преэклампсиях и эклампсиях при весьма скромном объеме изменений в матке, без какого - либо описания плацентарного ложа и маточно-плацентарных артерий. Основные сведения о роли цитотрофобластической инвазии в маточно-плацентарной области (плацентарная площадка) и недостаточной гестационной перестройке спи-

коррелируют с глубиной последних. При умеренно выраженных изменениях в МЦР без ДВС-синдрома в органах (печень, почки, легкие) выявляются дистрофические изменения, которые могут привести к органной недостаточности (острая почечная недостаточность, почечно-печеночная, острая дыхательная недостаточность). Присоединение ДВС-синдрома сопровождается в органах более тяжелыми изменениями в виде некрозов и кровоизлияний в печени, образованием кортикальных некрозов почек, внутрилегочными кровоизлияниями и геморрагическими инфарктами.
1.8 Патология пацентарного ложа матки и плаценты при гестозе.
Морфологические изменения в плаценте при гестозе хорошо изучены и подробно описаны (Федорова М.Ф., Калашникова Е.П. 1986, Татарова H.A., 1990, Савельева Г.М. и др., 1991).Связаны они, в первую очередь, с расстройством кровообращения, обусловленным нарушением микроциркуляции, мик-ротромбообразованием, спазмом артериол и повреждением их эндотелия. Это приводит к полнокровию и тромбозу сосудов ворсин, отложению фиб-риноида в межворсинчатом пространстве, возникновению кровоизлияний в базальную мембрану и межворсинчатое пространство, образованию петри-фикатов и отеку терминальных ворсин, развитию инфарктов и некрозов и, наконец, уменьшению массы плаценты.
Изучение патологии маточно-плацетарной области (МПО) началось с классической публикации I.Brosens (1972) в которой впервые обнаружено отсутствие гестационных изменений в миометриальных сегментах маточноплацентарных артерий у женщин, страдавших преэклампсией. Авторы предположили, что это происходит вследствие недостаточности второй волны инвазии цитотрофобласта и поэтому маточные артерии сохранили типичную структуру и узкий просвет. Они не могли, поэтому обеспечить адекватного прироста объема маточно-плацентарного кровообращения в течение 11 и 111 триместров. Эти данные были многократно подтверждены в дальнейших исследованиях (Sheppard B.L., Bennar J., 1981, Hustin J et al.,1983; Khong