Ультраструктура нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы с синдромом гипогликемии

• Автор: Бородатая, Елена Васильевна
• Шифр специальности: 03.00.25
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2003
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 126 с. : ил

СОДЕРЖАНИЕ
Введение
I. Обзор литературы
1.1. Характеристика и маркеры нейроэндокринных клеток
1.2. Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы
1.2.1. Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы с синдромом гипогликемии (инсулиномы)
1.2.2. Нефункционирующие опухоли
1.3. Множественная эндокринная неоплазия 1 типа (МЭН-1)
1.4. Морфометрические исследования клеток инсулином
1.5. Ультраструктура эндокринных клеток внеопухолевой ткани ПЖ
II. Материал и методы исследования
2.1. Краткая характеристика больных
2.2. Электронно-микроскопический метод исследования
2.3. Морфометрия В-клеток поджелудочной железы
2.4. Иммуногистохимический метод исследования
2.5. Список сокращений
III. Субмикроскопическая организация эндокринных клеток внеопухолевой и опухолевой ткани поджелудочной железы
3.1. Особенности ультраструктуры эндокринных клеток внеопухолевой ткани поджелудочной железы
3.2. Ультраструктура эндокринных клеток типичных инсулином
3.3.Ультраструктура эндокринных клеток полигормональных инсулином и инсулином при синдроме МЭН-
3.4. Морфометрический анализ инсулинсекреторных возможностей опухолевой ткани и В-клеток инсулином
IV. Обсуждение результатов
Выводы
Список литературы
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы В настоящее время установлено, что причиной некоторых патологических эндокринных синдромов являются неопластические изменения клеток поджелудочной железы. Островково-клеточные опухоли ПЖ с синдромом гиперинсулинемии (инсулиномы) встречаются чаще других панкреатических нейроэндокринных новообразований (глюкагоном, соматостатином, ВИП-ом и др.) [23, 152, 168]. Причиной гиперинсулинизма при этом является большое количество инсулинсодержащих клеток в опухоли и «неконтролируемый» выброс гормона в кровеносное русло [51].
Большинство нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы (НЭО ПЖ) являются полигормональными [34,51], поэтому их верификация возможна только с учетом всего комплекса клинико-лабораторных данных и морфологических особенностей опухолей на тканевом, клеточном и субклеточном уровнях. По различным источникам от 50 до 89% НЭО ПЖ продуцируют более 1 гормона [14,34,61,120,136,147,154]. Более 50% инсулином являются полигормональными и способны синтезировать не только инсулин и проинсулин, но и глюкагон, гастрин, соматостатин, ВИП, панкреатический полипептид (РР) и др. гормоны в разных сочетаниях. Следует отметить, что у больных с полигормональными инсулиномами манифестирующим клиническим симптомом чаще всего остается гипогликемия [34,166].
Морфологические исследования на светооптическом уровне без применения иммуногистохимических методик не дают никакой информации относительно функциональной активности опухоли. Требуются количественные критерии секреторной активности опухоли, по которым можно будет судить о большинстве функциональных параметров неоплазмы. Из существующих методов наиболее информативными и взаимодополняющими являются иммуногистохимия и электронная микроскопия. Необходимо подчеркнуть, что с помощью электронной микроскопии в клетке выявляются даже единичные гранулы, что лежит выше чувствительности иммуногистохимического метода [47].
Современная трактовка результатов электронно-микроскопических исследований инсулином остается дискуссионной, так как эти опухоли сильно различаются по структуре и функциональной активности. Даже в пределах одного

и того же образца наблюдается неоднородное распределение типов клеток и отмечается их различная секреторная активность. В некоторых инсулиномах цитоплазма клеток переполнена секреторными гранулами, а в других их мало, или они полностью отсутствуют. По-видимому, без учета всех качественных и количественных различий в опухолевых клетках невозможно судить о степени функциональной активности всей опухоли [34,44,50].
По классификации Creutzfeldt W. [60] на ультраструктурном уровне могут быть верифицированы опухоли только 1-го (с типичными) и 2-го (как с типичными, так и с атипичными гранулами) типов, что соответствует опухолям группы А по классификации Berger М. [90] с высоким содержанием инсулина и умеренно повышенным проинсулина. Поэтому необходима верификация типичных и атипичных секреторных гранул с использованием количественных критериев, получаемых с помощью морфометрического анализа. Применение количественных и качественных характеристик секреторных гранул, сопоставление с клиническими и иммуноморфологическими данными позволяет определить тип опухоли и охарактеризовать степень ее функциональной активности в отношении синтеза и секреции гормона. Внедрение такого научного подхода в клиническую практику имеет большое практическое значение. Комплексное использование клинических, гистологических, иммуногистохимических и ультраструктурных данных позволяет в сложных случаях поставить точный диагноз.
Кроме того, недостаточно изучена роль внеопухолевой ткани поджелудочной железы в персистировании или рецидиве эндокринного синдрома. Все это определило цель и задачи настоящего исследования.
Ни в отечественной, ни в зарубежной литературе мы не встретили работ, в которых на большом клиническом материале было бы проведено изучение ультраструктуры клеток инсулином с количественными показателями ß-гранул, полученных с помощью морфометрического анализа.
Цель исследования Изучить особенности ультраструктуры гормонпродуцирующих клеток инсулином и получить количественные показатели секреторных гранул для оценки степени функциональной активности опухолевых клеток и опухоли в целом.

Рассмотрим сведения о размерах опухоли, представленные в таблице 2.3. Из таблицы видно, что опухоли, размеры которых на момент операции достигли 3 см и более составили 9,3%, а опухоли с размерами более 2 см - 23,2%. Следовательно, число опухолей, размеры которых превышают 2 см, в сумме составили 33%. Данные, приведенные Liu Т.-Н. и соавт. [111], имеют другие значения:
• опухоли с размерами 3 см и более - 7%;
• опухоли с размерами более 2 см - 14%;
• суммарная цифра этих опухолей соответственно - 21%;
Сопоставив наши показатели с данными других исследователей [111], можно заметить существенные отличия. Такие различия могут свидетельствовать о позднем диагностировании. Многие исследователи [51,165] считают, что до 90% инсулином имеют небольшие размеры (1,5-2 см). Однако, Liu Т. и соав. [111], проанализировав 95 случаев инсулином, пришли к выводу, что размеры этих опухолей варьируют: от менее 0,5 см до 10 см и более в диаметре.
Разнообразие симптомов заболевания позволяет судить о сложностях, с которыми приходиться сталкиваться клиницистам при обследовании таких пациентов. Все это говорит о том, что правильный диагноз в течение года после появления первых симптомов заболевания был поставлен лишь у 7 больных (17%). От года до 3-х лет - 8 (19,5%), от трех лет до пяти и более - 10 человек. Однако, были случаи, когда правильный диагноз удалось поставить после 12 (1 больной), 14 (1 больной) и даже 22 (1 больной) лет наблюдений.
Всем пациентам для подтверждения органического характера гиперинсулинизма применяли пробу с голоданием в течение 72 часов. Проба считалась положительной, если на протяжении голодания возникал приступ гипогликемии со снижением сахара крови ниже 2,2 ммоль/л, который купировался в/в введением раствора 40% глюкозы. Проба с голоданием была отрицательной, если гипогликемические приступы комы не возникали при голодании на протяжении 72 часов. Проба с голоданием была положительной у всех наблюдавшихся пациентов. При этом уровень глюкозы в крови во время приступа снижался до 0,9 - 2,3 ммоль/л. Иммунореактивный инсулин (ПРИ) был повышен у 25 (60,9%) больных (норма 5-25 мкед/мл).