Симультанные операции на основе лапароскопической холецистэктомии

• Автор: Кащеев, Виктор Иванович
• Шифр специальности: 14.00.27
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2007
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 0 с. : 126 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ.
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I. Лапароскопическая холецистэктомия и возможность ее сочетания с другими оперативными вмешательствами
1.1 .Осложнения лапароскопической холецистэктомии
1.2.Симультанные операции
1.3 Оперативное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. 31 ГЛАВА II. Материалы и методы исследований
1. Характеристика групп
1.1. Группа больных с ЛХЭ (КБ 85)
1.2. Группа больных с фундопликацией
1.3. Экспериментальные исследования
2.Аппаротно-инструментальное оснащение операций
ГЛАВА III. Осложнения лапароскопической холецистэктомии
3.1. Анализ клинического материала
3.2. Классификация интраоперационных осложнений лапароскопической холецистэктомии
Глава IV. Сравнительная характеристика результатов симультанных операция на основе ЛХЭ и моно ЛХЭ
4.1. Сравнительные результаты симультанных операций
4.2. ЛХЭ и ЛХЭ в сочетании с фундопликацией
4.3. Фундопликация с использованием сетчатого имплантата
4.4.Резюме
Заключение
ВЫВОДЫ
ЛИТЕРАТУРА

Введение.
Хирургов всегда не удовлетворял тот факт, что доступ к объекту хирургического вмешательства может занимать почти такое же время, что и операция. Для преодоления этого разногласия были разработаны разрезы, максимально щадящие ткани, и специальные расширители ран, помогающие выполнять процедуры через наименьшие разрезы. Маленький разрез всегда делает операцию трудоемкой и вряд ли экономит время, поэтому ироничные хирурги прозвали эти попытки «хирургией через замочную скважину». По той же причине часто употребляется старое немецкое выражение “Grosse Chirurge machen grosse Schnitte” («Большой хирург делает большой разрез»). Известно, что пациенты во многом оценивают качество операции по тому, что они могут видеть - рубцу на их коже. Поэтому понятен энтузиазм хирургов при внедрении видеохирургической техники.
Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) в настоящее время стала основным методом хирургического лечения хронического и острого холецистита [11; 18; 30; 43; 99; 107; 124; 134; 245]. Использование современных технологий позволяет достаточно точно контролировать все манипуляции, выполняемые хирургом. Лапароскопическая операция представляется на сегодня вмешательством с прецизионным выделением, пересечением или анастомозированием анатомических структур, отсутствием кровопотери. инфицирования брюшной полости и брюшной стенки.
В мире накоплен опыт уже сотен тысяч лапароскопических холецистэктомий, этапы выполнения этой операции разработаны в деталях. Однако, как и при выполнении любой операции, существуют различные интраоперационные осложнения, при устранении которых хирург может столкнуться с тактическими и техническими трудностями, количество осложнений, даже после выполнения хирургом 200 операций не

уменьшается. Проблемы, возникающие в ходе операции и в послеоперационном периоде, обусловлены анатомическими особенностями зоны операции и опытом хирурга.
Наиболее опасны осложнения, развившееся в послеоперационном периоде и нераспознанные во время самой операции. К ним относится, прежде всего, вторичные кровотечения из культи пузырной артерии и ложа желчного пузыря; желчеистечение из культи пузырного протока, ложа желчного пузыря, ходов Люшке, повреждение внепеченочных желчных протоков и внутренних органов брюшной полости. Эти грозные осложнения традиционно служат причиной лапаротомии [7; 18; 30; 42; 53; 70; 189; 200; 213].
С другой стороны давно возникла идея одномоментного выполнения нескольких операций. Первое упоминание о сочетанной коррекции двух хирургических заболеваний относят к 1735 году, когда Claudius выполнил аппендэктомию и герниопластику одиннадцатилетнему мальчику. Резко возросший интерес к данной проблеме объясняется целым рядом причин: увеличением продолжительности жизни. совершенствованием диагностических методик, улучшение анестезиологического и
реанимационного пособия. широким внедрением малоинвазивных
вмешательств [2; 4; 9; 13: 17; 26, 44; 54; 76; 108, 113, 129].
Достоинства сочетанных операций не вызывают сомнений.
Одномоментные вмешательства избавляют больного от нескольких заболеваний, позволяют избежать риска повторной операции и общего обезболивания, исключается возможность обострения сопутствующего заболевания в послеоперационном периоде и, кроме того, имеются явные экономические преимущества. Но значительно возрастает риск интра- и послеоперационных осложнений, значительно увеличивается операционная травма и продолжительность операции
Особый интерес, на наш взгляд, представляет сочетание ЛХЭ и лапароскопическая фундопликация. В настоящее время гастроэзофагеальная

тошноту, диарею и боли в груди. Большинство этих симптомов проходили в течение 1 мес. Длительное (4-24 мес.) наблюдение показало, что у 1 пациента тяжелая дисфагия была связана с тугой манжеткой, потребовавшей повторной операции. У 83% пациентов на протяжении этого срока не было никаких симптомов. Сравнение данных дооперационной и послеоперационной мано-метрии показало, что общая длина пищевода не изменялась достоверно, но отмечалось увеличение внутрибрюшной длины с возрастанием тонуса нижнего пищеводного сфинктера в покое, сходное с таковым после открытой операции.
В той же работе приводится опыт лапароскопических операций Nissen, накопленный в нескольких центрах, где серии составляли от 50 до 350 пациентов. Летальность была менее 1%. Отмечались следующие хирургические осложнения: перфорации желудка (0.5-2.0%), кровотечения (1-2%). пневмоторакс (0-3%). пневмомедиастинум (0-5%). перфорация тонкой кишки (0.5%). троакарные грыжи (0-2%). некроз манжетки (1 случай). Наблюдение в сроки от 3 месяцев до 2.5 лет показало наличие дисфагии (1-8%). регургитации (2%). рвоты (1%). болей в груди (3%). потери веса (1-45%). раннего насыщения (0-15%). периодической изжоги (0-5%). диареи (0-3%) и болей в эпигаст-рии (0-2%). Эти результаты сходны с таковыми после открытых операций. Серьезная неудача фундопликации Nissen это. так называемый, "соскользнувший Nissen", когда часть верхнего отдела желудка мигрирует кверху через фундопликацию. приводя к возврату симптомов рефлюкса и дисфагии. Этого не должно происходить, когда операция выполнена так. как описано выше.
Mayrand S. [223]. использовав сведения медицинской базы данных MEDLINE, обобщили данные больших клинических серий операций Nissen, опубликованных с 1991 по 1996 г. Они приводят работы [122. 167. 218. 240. 331. 361]. суммируя результаты более чем 900 операций. Продолжительность операций снизилась, по мере приобретения хирургами опыта, с 146 мин. до 120 мин. Общее количество осложнений колебалось от 6 до 25%. летальность была 0,5-0.6%. Хирургические осложнения были следующими: дисфагия